dimecres, 6 de setembre de 2017

Preocupante noticia sobre la masificación en el uso de estatinas


Siempre habíamos considerado que las recomendaciones de las guías NICE eran un ejemplo de análisis ponderado sobre la eficiencia en el uso de los medicamentos. Sin embargo, desde hace un cierto tiempo algunas recomendaciones suyas nos desconciertan.

Según la última guía NICE sobre dislipemias, de 2014, algo más de una tercera parte de todos los adultos sanos de entre 35 y 80 años, la práctica totalidad de los varones mayores de 60 años y la práctica totalidad de las mujeres mayores de 75 años serían candidatos a la toma de estatinas para el resto de sus vidas. 
Todo ello al margen de que pudieran ser no fumadores, no tener sobrepeso, ni tener ningún otro factor de riesgo cardiovascular personal ni familiar. Es decir, que simplemente por el hecho de existir, un británico, y seguramente también un español medio, debería tomar una estatina durante unos veintidós años de su vida y una británica, o española, una media de unos 10 años. Y es que parece ser que el mayor predictor de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV) es la edad, es decir el hecho de envejecer, algo similar al riesgo de morir, que por regla general y de forma natural aumenta también con la edad.

La  guía aduce que las estatinas, a partir de un determinado umbral de riesgo CV (del 10% a los diez años), reducen este riesgo al margen de los niveles de colesterol individual. Por tanto, la guía argumenta que si se puede hacer, porqué no hacerlo.

Según una proyección hecha en Gran Bretaña, la aplicación sistemática de la nueva guía NICE, mediante la calculadora de riesgo QRISK2, ocasionaría, si los pacientes no se resisten, que unos 200 pacientes más por medico de familia fueran candidatos a recibir estatinas.  La guía no contempla si para aplicar sus directrices haría falta aumentar los recursos destinados a la atención primaria (APS,) ni si en este supuesto, la intervención seguiría siendo eficiente.

Tampoco parece que importe el cambio de rol de los médicos de familia (MF) que cada vez dedicarían más tiempo a actividades preventivas individuales basadas en la prescripción de medicamentos, con la consiguiente reducción de las tradicionales actividades del médico de familia, basadas sobre todo en la curación. Tal como se planteaba Iona Heath hace años en su ensayo “In defence of a National Sickness Service”, la hipertrofia de la actividades preventivas en la consulta del MF ocasiona una pérdida de su capacidad clínica y una fuga de los pacientes realmente enfermos hacia la atención especializada y hacia los servicios de urgencias, tanto de APS como del hospital.

La guía plantea también dudas genéricas sobre si debe tratar con medicamentos a las personas sanas, simplemente porque una calculadora diga que si toman una pastilla pueden tener un poco menos de riesgo de sufrir un episodio  ECV, o quizás de durar un poco más. Este nuevo paradigma quiebra el principio de la medicina de que las personas se deben tratar por algún motivo que sea inteligible para la población.  No sirve decir que se deben tomar medicamentos por tener el riesgo CV elevado, sino se es capaz explicar porqué está elevado, y en este aspecto la guía falla completamente.

Sin duda se trata de un ejemplo más de reduccionismo farmacológico, obra de expertos encerrados en su “torre de marfil” según un comentario aparecido en el BMJ, de una medicina sin rumbo, o como decía Petr Skrabanek, de una medicina sin rostro humano.

Y luego hablamos de polimedicación.


E Sempere
Grup del Medicament

dijous, 16 de març de 2017

Uso off-label de antidepresivos


¿El uso de antidepresivos para indicaciones no autorizadas es un problema frecuente e importante?

El BMJ publicó hace unas semanas un estudio observacional sobre las indicaciones de uso no autorizadas (off-label) de los antidepresivos (AD) en una amplia muestra de pacientes de APS de una región de Canadá (106.850 prescripciones de AD efectuadas por 174 médicos en 20.920 pacientes). La fuente de datos ​utilizada fue la historia de salud de de APS, vinculando la prescripción al diagnóstico que la motivó (o sea, GAIA-Abucasis en nuestro medio).




  
El estudio constata un elevado porcentaje de prescripciones off-label (29,3% del total de AD), sobre todo para los antidepresivos tricíclicos (ATC), especialmente amitriptilina (81,4%), seguido por otros antidepresivos (trazodona  bupropión y mirtazapina (42,4%) y en último lugar los ISRS (21,8%). De estas prescripciones off-label solo en el 13% había una evidencia fuerte en la literatura científica que avalara su uso, en el 39,6% había una evidencia débil y en el 44,6% no había evidencia alguna que avalara su uso.
Los dos principios activos (PA) más frecuentemente implicados fueron amitriptilina para la migraña, el dolor y el insomnio y trazodona para el insomnio.



 El editorial acompañante no entra en la cuestión de si se prescriben pocos o muchos AD, pero alerta sobre la importancia de las posibles implicaciones legales de la prescripción off-label, y por tanto de la necesidad de informar al paciente de su uso para una indicación no autorizada. A pesar de ello, el editorial relativiza la trascendencia clínica de la prescripción off-label debido a la frecuente discrepancia existente entre las indicaciones autorizadas y las guías de práctica clínica, en ocasiones consecuencia del desinterés de los propios laboratorios fabricantes de los medicamentos implicados en actualizar las fichas técnicas, posiblemente por tratarse con frecuencia de medicamentos baratos con patente caducada.


Por otra parte, el editorial considera que los médicos de atención primaria en muchas ocasiones utilizan estos principios activos como un mal menor para evitar prescribir otros medicamentos, que pudieran tener la indicación autorizada para el dolor o el insomnio, pero que pueden ser mucho más caros, con un perfil de seguridad similar, o con efectos a largo plazo poco conocidos, o incluso peores. Esta sería la disyuntiva a la hora de prescribir ISRSS, BDZ o pregabalina. 
El caso del uso de los neurolépticos es cuestión aparte, ya que su uso se está banalizando a pesar de que sus efectos secundarios a largo plazo son peores que los de los AD más antiguos. De particular interés es el caso de quetiapina, cuyo consumo ha aumentado considerablemente en los últimos años, en ocasiones como hipnótico o para la agitación nocturna (para los que no tiene indicación) o para la depresión, para la cual tiene la indicación autorizada, aunque de forma curiosa solo para una determinada presentación de una marca concreta.



Conflictos de interés: el firmante es un prescriptor off-label de amitriptilina.



Ermengol Sempere Verdú (Mere)


dilluns, 30 de gener de 2017

Olmesartán: dudosa eficacia, efecto secundario grave, ¿y la AEMPS?


(El olmesartán sigue comercializado en España, pero es conveniente recordar que hay más antihipertensivos de su mismo grupo)

El olmesartán es un antagonista del sistema renina angiotensina (ARAII) que pese a ser  eficaz como  antihipertensivo no disminuye la morbimortalidad cardiovascular, a diferencia de otros de su mismo subgrupo terapéutico.  

Desde 2012 se han notificado efectos secundarios graves a olmesartán, tales como: enteropatías con diarrea abundante, dolores abdominales, pérdida de peso e incluso insuficiencia renal secundaria a la diarrea. La FDA determinó en 2013 que la enteropatía se asociaba solo a olmesartan y no a los otros ARAII. Un estudio publicado en 2014 determinó que el uso de olmesartán se asocia a un mayor número de hospitalizaciones por enteropatía y celiaquía. La enteropatía puede aparecer meses o años después del inicio del tratamiento, lo que dificulta su diagnóstico.   

-La falta de pruebas de la eficacia sobre los eventos cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) o la mortalidad.
-Al riesgo de enteropatía, muy rara pero grave, específicamente relacionada con su uso, que no se ha observado con otros ARA II.

En España la AEMPS no ha publicado ninguna alerta sobre el olmesartan aunque en la ficha técnica de este principio activo sí que figuran los efectos secundarios anteriormente mencionados.  No sabemos si la AEMPS esperará a que la EAM adopte una decisión conjunta al respecto, aunque como hemos podido observar, Francia, escaldada por el caso Mediator,  ha decidido no esperar y actuar por su cuenta.

En febrero de 2016 la revista  francesa Prescrire (independiente de la administración y de la industria farmacéutica) ya había incluido este fármaco como medicamento a evitar.

Tras la lectura de las evidencias publicadas, es momento de volver a poner en valor los IECAs y recordar que en términos generales, no existe ningún problema para intercambiar un ARAII por un IECA y, si los sanitarios hallan efectos secundarios, sustituirlo por otro ARAII.

Os aconsejamos la lectura de una revisión sobre IECA y ARAII publicado por el blog el Ojo de Markov hace apenas tres años. Sus tablas pueden resultar muy útiles a los prescriptores con las dosis equivalentes  de ARA II y de IECA-ARAII, así como un breve repaso de la evidencia.






PD: (Entrada recomendable sobre este mismo tema en el Rincón de Sísifo)


Grup del Medicament