dijous, 3 de novembre de 2016

Dilema ante un congreso médico ¿Me lo pago o me lo pagan?


El esfuerzo personal en el trabajo y  el estudio son elementos insustituibles de la mejora profesional.
Asistir a congresos y otras reuniones formativas o científicas es un hábito, incorporado como necesidad en la cultura de los profesionales sanitarios, sobre el que descansan parte de la difusión y adquisición de sus conocimientos, su formación y también sus relaciones profesionales y sociales.
 Las reuniones científico-profesionales sirven además como estímulo mutuo para quienes trabajan o comparten intereses en el mismo campo y les permiten conocerse y crecer profesionalmente, además de compartir iniciativas, inquietudes y proyectos.
En general estas reuniones tienen unos costes directos e indirectos muy elevados y unos resultados formativos y científicos difíciles de evaluar.


Pero, ¿quién debe pagar estas reuniones? ¿Quién paga todo esto, y por qué?
En esta tesitura viene a la memoria la célebre, simple y profunda pregunta del escritor catalán Josep Pla a su guía, cuando visitó Nueva York en 1954 y quedó “boquiabierto con la visión de los rascacielos iluminados con profusión de focos y luces de neón”:
-“Escolti, i tot això qui ho paga?" [¿Oiga, y todo esto quién lo paga?].

En nuestro caso la respuesta es simple: en general, la industria, sobre todo la farmacéutica, aunque no exclusivamente. Quizás Pla preguntaría por qué. La respuesta  también es fácil: para “tenernos contentos”, hacernos dependientes de su presencia “indispensable” y en última instancia, sobretodo y, queramos o no reconocerlo, para influirnos.

Paradójicamente ya suena a manida cualquier afirmación sobre la relación interesada entre industria y médicos, pero ésta sigue manteniendo su intensidad. Y se mantiene, para beneficio de la industria, de esos médicos y seguramente en detrimento de los servicios de salud para los que trabajan y los pacientes a quienes atienden.
Es una obviedad decir a estas alturas que el objetivo final de cualquier empresa privada, incluida la industria farmacéutica, es maximizar el beneficio de su inversión. Entonces ¿por qué invierte importantes cantidades en satisfacer las “necesidades” o las expectativas formativas, pero también turísticas y hosteleras, de los profesionales de la salud? La respuesta es clara: porque esas cantidades, como las que dedica a promoción comercial, creación de opinión o cualquier otra sirve para aumentar o garantizar su beneficio financiero final.

La industria farmacéutica está plena y justificadamente convencida de que proporcionar a los médicos dosis adecuadas de las tres F: food, flattery and friendship (comida, halagos y amistad) es un medio eficaz para cumplir su objetivo empresarial final: mejorar sus beneficios financieros. Y si alguna empresa farmacéutica albergara la más mínima duda al  respecto, simplemente dejaría de hacerlo

Es bien conocida la influencia de la industria en los estilos de prescripción del médico que recibe a los visitadores o acude a actividades financiadas por la industria. El blog Nogracias  da rendida cuenta de este aspecto. Un ejemplo:  recientemente se ha cifrado en un menú de 15 euros, el desembolso medio de la IF para modificar el hábito prescriptor de un médico. Aunque conviene recalcar que ésta es solo una mínima parte del esfuerzo que la industria dedica a comercialización y promoción de sus medicamentos, que en general suele ser muy superior al que dedica a investigación y desarrollo [Según Marcia Angell el 31% frente al 14%].

¿Por qué entonces tantos médicos parecen no comprender lo que es obvio, pero entienden perfectamente y aplican en su vida personal, cuando se relacionan con intereses comerciales? Quizás hay que buscar la explicación en el aforismo de Upton Sinclair, un buen conocedor de las influencias corporativas de la industria.
“Es difícil que alguien entienda algo, si su salario depende de que no lo entienda”.
Es necesario que los profesionales se desliguen de la presencia constante de la industria farmacéutica (IF) para mejorar su formación y gestión del conocimiento. Pero es igualmente necesario que las sociedades científico-profesionales que los agrupan inicien ese mismo proceso para mejorar la imagen que proyectan en el resto de la sociedad, su capacidad de representación, su independencia y el rigor en el ejercicio de sus funciones, incluida la organización de sus actividades y congresos sin la participación de la IF.

Que una sociedad científica desvincule sus reuniones de la financiación por la industria, especialmente sus congresos, no sólo significa ganar independencia en su organización y en la inclusión de contenidos. También representa un reto para la  viabilidad del congreso. Pero sobretodo, conlleva la renuncia explícita al congreso como una de las principales fuentes de financiación de la propia sociedad. Un aspecto que puede obligar al replanteamiento global de las cuentas de la entidad.

Traemos esta reflexión a cuento, porque la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFIC) organiza por primera vez su congreso anual (XXVII Congreso SVMFiC. 10 y 11 de noviembre. Alacant) sin financiación directa por la industria farmacéutica.


 Así, SVMFiC se suma a iniciativas parecidas de otras sociedades federadas en SEMFyC como las de Euskadi, Baleares, Murcia o Madrid.
En palabras del comité organizador “Creemos que esta es la línea que en la que han de actuar las sociedades científicas, muchas federadas ya los han hecho así, incluso la ultima edición de la WONCA fue sin patrocinio de Farmaindustria”.


Sacar adelante el congreso en estas condiciones conlleva dificultades evidentes para SVMFiC. Además puede obligar a decisiones aparejadas que afectan a socios y congresistas, como aumentar las cuotas de afiliación o inscripción. Y a la vez hacen recomendable racionalizar los costes del acto, especialmente los que no se derivan de su aspecto científico. Pero la coherencia ética, la independencia de pensamiento y de acción tienen un precio, que en este caso vale la pena pagar. La Junta Directiva, el Comité Organizador y Científico han asumido un reto que merece apoyo, respeto y debería tener continuidad en el futuro.

Con todo, este tipo de iniciativas siguen siendo la excepción entre las sociedades científicas dentro y fuera de Atención Primaria.
Alguna de ellas [Semergen en particular]  ha reconocido recientemente la contribución imprescindible de la industria farmacéutica a la supervivencia de su modelo de congreso anual. Al mismo tiempo, en un movimiento hacia la transparencia, que sobretodo debería ser reconocido y aplaudido, esta misma sociedad ha hecho público que la financiaron de la industria farmacéutica y alimentaria ha cubierto el 27,7% de sus ingresos anuales y que el beneficio neto procedente de su congreso ha alcanzado los 505.387€. Dicho de otro modo, la mayor parte de los ingresos de las sociedades científicas proceden de la industria farmacéutica, por dos vías. La primera a través de donaciones y convenios de colaboración directos o mediados por fundaciones creadas por las propias sociedades. La segunda a través de los beneficios generados por la organización de congresos y otras reuniones. Sea por la parte sufragada directamente por estas empresas, sea a través de las inscripciones que la industria abona en nombre y a favor de la mayor parte de los asistentes.
Este ultimo dato, congruente con los que otras sociedades científicas podrían aportar, debería llevarnos a una reflexión sobre el papel y objetivos de los congresos médicos como mecanismo de financiación de las entidades que lo organizan, mas allá de otras finalidades explicitas y generalmente más difundidas.
Por los mismos motivos, sería del todo necesario que nuestra propia sociedad científica, la SEMFYC, publicase anualmente sus cuentas en las que se detallasen los ingresos que de forma directa o indirecta proceden de la industria.

Planteando la cuestión en otros términos, mas allá de su función como evento social, deberíamos abrir un debate acerca de la pertinencia en términos científicos y profesionales de modelos de congreso presenciales y multitudinarios, con costes considerables de desplazamiento y hostelería, con escasa selección de temas de contenido y, por lo tanto, de asistentes.
En los últimos años hemos vivido un desarrollo, accesibilidad y difusión enormes de las tecnologías de la información y comunicación en los ámbitos personal, profesional e institucional. Un cambio que hoy hace posible formas diferentes y mucho más eficientes de gestión del conocimiento. Es difícil de comprender por qué no se potencian en el campo de las reuniones científicas, dado el contexto de necesaria máxima eficiencia. Un cambio que llevaría también a limitar las actividades presenciales para aquellos fines en los que no supongan un exceso de recursos invertidos o cuando el componente de relación personal directa fuera imprescindible.


Sin embargo, para muchos médicos la formación y la gestión del conocimiento aun están directamente relacionados con las actividades presenciales, incluyendo los congresos. La complejidad logística y organizativa de este tipo de actividades obligan a delegar su preparación y coordinación en empresas especializadas, que facturan cantidades importantes por su trabajo.
Y es esa misma cultura profesional la que atribuye a la industria farmacéutica la “obligación” de correr, no sólo con los gastos derivados de la participación, sino también de transporte y hostelería que se deriven de aquella. Una “obligación” que clásicamente la industria farmacéutica ha asumido por las razones que más arriba se han descrito.
Tan firmemente está instalada esta idea en la cultura profesional, que para muchos médicos, no es concebible la vida asociativa, formativa y científica sin la participación organizativa y financiera de la industria farmacéutica, que, como mucho, consideran un mal menor y necesario.
Es necesario un esfuerzo de profesionalización de los médicos definiendo y asumiendo sus necesidades formativas y de relación profesional o científica de forma independiente, selectiva y razonada. Pero tanto o más lo es que lo hagan las asociaciones en las que se agrupan, para dirigir y organizar sus iniciativas y actividades sin la interferencia de la industria farmacéutica.
El primer resultado será una mayor claridad en la definición y consecución de objetivos sin interferencias externas que siempre tienen un coste, pese a su gratuidad aparente.
El segundo una imagen de transparencia, independencia y rigor profesional que aumenta el valor de las tomas de posición y decisiones, tanto de los profesionales como de sus corporaciones ante los pacientes y el conjunto de la sociedad.
Un elemento nada despreciable y digno de ser considerado, estimulado y cuidado. Tanto más, en un contexto social que cuestiona con razón la fiabilidad de tantas entidades y personas del ámbito público y privado, por continuos ejemplos de amistades peligrosas, influencias espurias y relaciones financieras poco claras, cuando no ilegales.

Las sociedades científicas deberían esforzarse en dar ejemplo, pero también en hacer pedagogía en este sentido. Y un buen campo de acción son los residentes por su “vulnerabilidad” frente a las estrategias promocionales y comerciales de la industria. Se dice que los médicos jóvenes guardan una gratitud inconsciente e imborrable hacia la industria farmacéutica, porque, a través de sus representantes, es la primera en llamarles doctores y reconocerles un rol por el que tanto se han esforzado en su periodo académico. Al margen de interpretaciones más o menos freudianas, es claro que la industria cultiva con más esmero del que podría suponerse sus relaciones con estos profesionales jóvenes. De un lado para que interioricen, tanto la “normalidad” como la necesidad de su relación y dependencia perdurables con la industria. Del otro concediéndoles una importancia creciente, para colonizar con sus productos su recetario con muchos gigas libres y un hábito prescriptor aun por definir.

En ese punto correspondería a las Unidades docentes y tutores mejorar y complementar su formación como prescriptores. Pero también, activamente y a través de su propio ejemplo, capacitarles para respuestas posibles y deseables a la influencia omnipresente de la industria farmacéutica sobre los profesionales sanitarios. Por ejemplo demostrándoles que hay vida inteligente más allá de las reuniones  organizadas y financiadas por la industria,  que la existencia es posible en una atmósfera libre de “humos industriales” y que exponerse a ella y respirarla no es una forma de suicidio profesional, sino una fuente de salud profesional.
  
Como referencia, el American College of Medicine publicó en 2008 sus recomendaciones a las unidades docentes para que se distanciaran de la industria farmacéutica. La Plataforma NoGracias resalta algunas de ellas, como a) prohibir a tutores y residentes recibir pagos por conferencias o colaboraciones con la industria, b) prohibir la aceptación de sus regalos, invitaciones o becas de viaje y c) permitir la presencia de sus representantes sólo en las áreas no asistenciales de los centros sanitarios y siempre con cita previa.

Como resultado, en sólo cinco años la proporción de Unidades Docentes de medicina de familia estadounidenses consideradas “libres de la IF” pasaron del 23% al 49% en 2013.
Más pronto que tarde, nuestras Unidades docentes y sus técnicos y tutores con el ejemplo personal, deberían integrar en sus procedimientos y guías planteamientos similares como requisitos para una formación adecuada de sus residentes. Tanto para limitar la influencia de la industria en la formación de sus residentes, como para que  integraran aspectos éticos necesarios y fundamentales para su ejercicio futuro.

También las asociaciones científico-profesionales, podrían y deberían contribuir a ese esfuerzo, como ahora lo hace SVMFiC. Y una excelente forma sería adaptar los contenidos y los costes de inscripción en actividades formativas y científicas a las necesidades y posibilidades económicas de los médicos en formación. Los residentes no se hacen ricos, pero tampoco son indigentes. Y eso haría posible su acceso, sin pagar el tributo diario de recibir la información promocional y comercial de la visita médica.
De esa forma se minimizaría el impacto de las actividades “gratuitas”, o sea financiadas por la industria, con las que se “contraprograman” a menudo las que se organizan independientes de la industria y que requieren el pago de una cuota personal de inscripción.

Marcia Angell, que tras ser editora de la revista NEJM durante cerca de tres décadas, publicó en 2004 un libro ya canónico titulado “La verdad sobre la industria farmacéutica. Cómo nos engañan y qué hacer al respecto.” 
Con la experiencia acumulada durante sus años de ejercicio propuso una batería de medidas para limitar la influencia de la IF, entre las que destaca excluir a la industria farmacéutica de la educación médica.
Sus argumentos básicos, aunque podrían parecer obvios, son de repaso necesario en el contexto actual:
1) “Las compañías farmacéuticas se dedican al negocio de vender medicamentos, punto”.
2) “La profesión médica debe tomar la plena responsabilidad de educar a sus miembros.”
3) “Las asociaciones profesionales deberían de autofinanciarse.”
La autora hace recalca que desligar la vida de las sociedades científicas de la industria farmacéutica no es una especie de suicidio colectivo. Es simplemente comenzar a enmendar una catarata de efectos perversos  que debería haberse evitado hace mucho tiempo.

Por otra parte, los congresos no debieran ser una finalidad en si mismos, mucho menos en su formato clásico o como fuente de financiación para la entidad que lo organiza. Pero incluso en su vertiente científica es un medio más, no necesariamente el fundamental, ni siquiera imprescindible para mejorar el avance del conocimiento y la calidad del trabajo de los profesionales. Por el contrario,  salvar su independencia intelectual y científica es una necesidad ineludible y una garantía para el avance en cualquier campo del conocimiento.

La actualización a través del esfuerzo personal dirigido a los temas de interés, el estudio y la actualización mediante la bibliografía siguen siendo imprescindibles para la mejora profesional. Los recursos para ello están disponibles y hoy son mucho más accesibles de forma más eficiente para cualquier médico de lo que nunca lo habían sido. Algunos de estos recursos están disponibles gratuitamente o financiados por los propios servicios de salud (AMF, Up-to-Date, etc…) Los programas de formación y actualización de los propios servicios o instituciones sanitarias y formativas son opciones que pueden complementarla.

También en este campo sería deseable una visibilización más clara de la independencia de los propios servicios sanitarios públicos, que, además de incumplir reiteradamente la normativa sobre la actividad de la industria en sus instalaciones y las declaraciones de conflictos de intereses en sus reuniones, en demasiados casos organizan actividades de formación continuada o “actualización” en “colaboración” con la industria. Una “colaboración” difícil de justificar y perfectamente prescindible. Las instituciones sanitarias pueden pueden y deben abordar con sus propios objetivos y recursos sus necesidades de formación interna, sin la interferencia y la visibilización de la industria en estas actividades.

Por último es inevitable hacerse una pregunta, aunque sea solo por una cuestión de justicia social:
¿Por qué los médicos, a diferencia de otros colectivos profesionales como “disfrutan el privilegio” de recibir la formación gratis?
La industria “compensa” a los médicos por dejarse influir en su visión profesional, en sus prioridades de intervención y en su prescripción. Y lo hace en forma de jornadas, congresos, libros, revistas, servicios hosteleros, etc. No es ilegal. Pero aceptarlo o de rechazarlo es una responsabilidad única, exclusiva e individual del médico.

Es razonable y deseable evitar la “ayuda” de la industria como algunos, cada vez más médicos hacen. No porque necesariamente nos corrompa, aunque puede hacerlo en ocasiones, sino porque siempre nos condiciona. Aunque pueda singularizarles frente a la mayoría de sus colegas, esa decisión no convierte a esos profesionales en talibanes, ni en parias. 
Al contrario. Con toda seguridad preserva sus capacidades para seguir trabajando, estudiando, mejorando, publicando y contribuyendo al progreso en su campo. Y además puede elegir dónde, cuándo y con quién come, cena y hace turismo sin esperar a ser invitado, ni aceptar condiciones para que otros paguen la cuenta por él.



Ermengol Sempere
Antoni Bayón
(Grup del Medicament. SVMFiC)