En las consultas
sanitarias los trastornos depresivos
representan una importante causa de frecuentación y morbilidad. Son
considerados la segunda causa global de perdida potencial de años de vida y
calidad de vida, suponiendo un 10% de estas pérdidas. Necesitamos pues saber
navegar junto con el paciente por el complicado universo de la depresión, y
necesitamos dar luz a numerosos interrogantes a los que nos enfrentamos a la
hora de las decisiones conjuntas en el cuidado. Para ello nos preguntamos que
evidencias hay en la literatura científica reciente sobre le balance
beneficio/riesgo de los tratamientos farmacológicos y la psicoterapia.
El uso de
antidepresivos (AD) ha aumentado a nivel mundial de una manera constante. En la
comunidad valenciana, se estima que en 2010 el 6% de la población estaba tomando
fármacos antidepresivos, de los cuales el más prescrito, “el rey”, fue el escitalopram. Datos preliminares más recientes (aún no publicados) indican que en los últimos años el porcentaje de personas en tratamiento con AD en España rondaría el 10%.
Los primeros AD
comercializados (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa y AntiDepresivos Tricíclicos)
han sido desplazados en la práctica clínica a causa de su perfil de efectos
adversos desfavorables, mayor grado de interacciones graves y necesidad de mayor monitorización. Los AD más usados y recomendados actualmente en el
tratamiento de la depresión, los denominados inhibidores selectivos de la
recaptación de neurotransmisores, principalmente de la serotonina (ISRS), de la
noradrenalina y la dopamina deberían perder la nomenclatura inicial de
selectivos pues no son estrictamente selectivos a dosis terapéuticas, menos a
altas dosis y junto a otros fármacos con los que pueden interactuar.
Queremos resaltar
que en la actual lista de medicamentos a
evitar 2015 de la revista Prescrire
(con financiación independiente de la industria farmacéutica y de la
administración sanitaria) nos encontramos con varios AD. Son agomelatina, duloxetina, venlafaxina, y citalopram y, su imagen en espejo (“me too”): escitalopram.
Sobre agomelantina recae ya una alerta
de la agencia española de medicamentos AEMPS, desaconsejando su uso en
mayores 75 años, y para el resto aconsejando monitorización hepática estrecha.
Se desaconseja la duloxetina porque su mecanismo de
acción, la inhibición de la recaptación de NA y 5-HT conjunta le confiere
efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos que aumentan el perfil de efectos
secundarios.
La venlafaxina se desaconseja por los mismos motivos, por sus efectos
secundarios indeseables, ya que a los efectos indeseables propios de los ISRS
añade los derivados de su actividad noradrenérgica, tales como hipertensión,
alargamiento del QT, taquicardia ventricular. Además, en caso de sobredosis su
riesgo de paro cardíaca es mayor. Una de las razones
principales para desaconsejar su uso es el aumento de los efectos adversos
cuando se produce una intoxicación voluntaria. La depresión desafortunadamente
se acompaña de intentos de suicidio y no parece muy prudente proporcionar un
medicamento cuyo abuso puede ser mortal a quien esta en riesgo de cometerlo.
La gran novedad en esta “lista negra” de medicamentos a evitar es el citalopram y escitalopram, aconsejados
durante décadas y los más utilizados en la actualidad. Sus efectos secundarios
no deseados son dosis dependientes y responden al aumento previsible de
noradrenalina que le confiere actividad simpaticomimética a pesar de su
denominación de ISRS. Confieren riesgo aumentado de alargamiento del intervalo
QT en el ECG y riesgo
aumentado de “torsades de pointes”, un
tipo de taquicardia ventricular que puede ser mortal.
Asi pues, décadas
después de la comercialización de los inhibidores
de la recaptación de neurotransmisores empleados en los trastornos
antidepresivos nos enfrentamos a los resultados de los estudios
postcomercialización y con ellos crece la incertidumbre en su uso sistemático en la depresión.
Muy controvertido es
el debate sobre la efectividad
de los fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión, sobre todo partir
de la publicación del metanálisis de I
Kirsch et al, según el cual los AD
solo eran efectivos en la depresión grave. Los
resultados de un nuevo metanálisis publicado recientemente van en esta misma línea al corroborar que
el tamaño del efecto del tratamiento con AD en el ámbito de la APS es poco
mayor que el del placebo. Por el contrario, una revisión
de la Colaboración Cochrane publicada
ya hace algunos años demostraba sin embargo que en la depresión el tratamiento
farmacológico AD era más eficaz que el placebo también en el ámbito de la APS.
Sobre
los resultados de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión, el año pasado BMJ publicaba un editorial sobre: ¿Terapia cognitiva conductual
o AD en la depresión aguda?
En ella se hacia eco
de una revisión sistemática
realizada que resaltaba la poca o moderada evidencia para decantarse por una
o por otra. Los estudios incluidos es esta revisión no se comparan con placebo, pues declaran poco ético
dejar a una persona con depresión sin ningún tipo de tratamiento, son escasos, es difícil encontrar financiación para los estudios de terapia
psicológica, los tratamientos psicológicos y su análisis se realizan a largo
plazo y son costosos. Sin embargo, y a
pesar de todo, la revisión sistemática arrojaba datos sobre la igualdad de
resultados para ambos tratamientos.
Siguiendo con las terapias psicológicas, otra editorial del mismo año analizaba los probables efectos beneficiosos en la
depresión de la terapia mindfulness
o conciencia plena. A pesar de la dificultad que entraña medir el efecto de las
terapias no farmacológicas, concluía que hay razonable evidencia en la mejoría
de la depresión y la ansiedad.
Si las terapias psicológicas son tan efectivas como el tratamiento
farmacológico, incluso
en el ámbito de la APS, y estas
terapias no exponen a efectos secundarios añadidos graves para la salud, como
clínicos nos preguntamos:
·
¿Por
qué el acceso a la psicoterapia no es tan inmediato como “el click” informático
prescriptor?
·
¿De quién depende la
formación de los médicos de AP en estas técnicas no farmacológicas de abordaje?
·
¿Como cambiar las
dificultades de tiempo por paciente en las consultas para poder acometer estas
terapias?
·
¿Solo se necesita
formación y tiempo o habrá que analizar el coste-efectividad de estas técnicas?
Nos preguntamos directamente
sobre la inexistencia de unidades de tratamiento psicológico en los centros de
atención primaria. Este es un tema candente en los centros de salud y con múltiples lecturas que van desde lo científico a lo político, con un gran trasfondo laboral. Sin embargo, no hay ninguna duda sobre la urgencia de reclamar un
mayor acceso para los tratamientos psicológicos dentro del sistema público,
sin tener que pasar necesariamente por el psiquiatra para asegurar una atención
de mayor calidad en la atención sanitaria en la depresión.
