dilluns, 11 d’abril de 2016

Depresión y tratamiento: incertidumbres en la toma de decisiones




En las consultas sanitarias los trastornos depresivos representan una importante causa de frecuentación y morbilidad. Son considerados la segunda causa global de perdida potencial de años de vida y calidad de vida, suponiendo un 10% de estas pérdidas. Necesitamos pues saber navegar junto con el paciente por el complicado universo de la depresión, y necesitamos dar luz a numerosos interrogantes a los que nos enfrentamos a la hora de las decisiones conjuntas en el cuidado. Para ello nos preguntamos que evidencias hay en la literatura científica reciente sobre le balance beneficio/riesgo de los tratamientos farmacológicos y la psicoterapia.

El uso de antidepresivos (AD) ha aumentado a nivel mundial de una manera constante. En la comunidad valenciana, se estima que en 2010 el 6% de la población estaba tomando fármacos antidepresivos, de los cuales el más prescrito, “el rey”, fue el escitalopram. Datos preliminares más recientes (aún no publicados) indican que en los últimos años el porcentaje de personas en tratamiento con AD en España rondaría el 10%.




Los primeros AD comercializados (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa y AntiDepresivos Tricíclicos) han sido desplazados en la práctica clínica a causa de su perfil de efectos adversos desfavorables, mayor grado de interacciones graves y necesidad de mayor monitorización. Los AD más usados y recomendados actualmente en el tratamiento de la depresión, los denominados inhibidores selectivos de la recaptación de neurotransmisores, principalmente de la serotonina (ISRS), de la noradrenalina y la dopamina deberían perder la nomenclatura inicial de selectivos pues no son estrictamente selectivos a dosis terapéuticas, menos a altas dosis y junto a otros fármacos con los que pueden interactuar.

Queremos resaltar que en la actual lista de medicamentos a evitar 2015 de la revista Prescrire (con financiación independiente de la industria farmacéutica y de la administración sanitaria) nos encontramos con varios AD.  Son  agomelatina,  duloxetina, venlafaxina, y citalopram y, su imagen en espejo (“me too”): escitalopram.





Sobre agomelantina recae ya una alerta de la agencia española de medicamentos AEMPS, desaconsejando su uso en mayores 75 años, y para el resto aconsejando monitorización hepática estrecha.

Se desaconseja la duloxetina porque su mecanismo de acción, la inhibición de la recaptación de NA y 5-HT conjunta le confiere efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos que aumentan el perfil de efectos secundarios.

La venlafaxina se desaconseja por los mismos motivos, por sus efectos secundarios indeseables, ya que a los efectos indeseables propios de los ISRS añade los derivados de su actividad noradrenérgica, tales como hipertensión, alargamiento del QT, taquicardia ventricular. Además, en caso de sobredosis su riesgo de paro cardíaca es mayor. Una de las razones principales para desaconsejar su uso es el aumento de los efectos adversos cuando se produce una intoxicación voluntaria. La depresión desafortunadamente se acompaña de intentos de suicidio y no parece muy prudente proporcionar un medicamento cuyo abuso puede ser mortal a quien esta en riesgo de cometerlo.

La gran novedad en esta “lista negra”  de medicamentos a evitar es el citalopram y escitalopram, aconsejados durante décadas y los más utilizados en la actualidad. Sus efectos secundarios no deseados son dosis dependientes y responden al aumento previsible de noradrenalina que le confiere actividad simpaticomimética a pesar de su denominación de ISRS. Confieren riesgo aumentado de alargamiento del intervalo QT en el ECG y riesgo aumentado de “torsades de pointes”, un tipo de taquicardia ventricular que puede ser mortal.

Asi pues, décadas después de la comercialización de los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores empleados en los trastornos antidepresivos nos enfrentamos a los resultados de los estudios postcomercialización y con ellos crece la incertidumbre en su uso sistemático en la depresión.


Muy controvertido es el debate sobre la efectividad de los fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión, sobre todo  partir de la publicación del metanálisis de  I Kirsch et al, según el cual los AD solo eran efectivos en la depresión grave. Los resultados de un nuevo metanálisis publicado recientemente van en esta misma línea al corroborar que el tamaño del efecto del tratamiento con AD en el ámbito de la APS es poco mayor que el del placebo. Por el contrario, una revisión de la Colaboración Cochrane publicada ya hace algunos años demostraba sin embargo que en la depresión el tratamiento farmacológico AD era más eficaz que el placebo también en el ámbito de la APS.

Sobre los resultados de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión, el año pasado BMJ publicaba un editorial sobre: ¿Terapia cognitiva conductual o AD en la depresión aguda?





En ella se hacia eco de una revisión sistemática realizada que resaltaba la poca o moderada evidencia para decantarse por una o por otra. Los estudios incluidos es esta revisión no se  comparan con placebo, pues declaran poco ético dejar a una persona con depresión sin ningún tipo de tratamiento, son escasos, es difícil encontrar financiación para los estudios de terapia psicológica, los tratamientos psicológicos y su análisis se realizan a largo plazo y son costosos. Sin embargo, y a pesar de todo, la revisión sistemática arrojaba datos sobre la igualdad de resultados para ambos tratamientos.

Siguiendo con las terapias psicológicas, otra editorial del mismo año analizaba los probables efectos beneficiosos en la depresión de la terapia mindfulness o conciencia plena. A pesar de la dificultad que entraña medir el efecto de las terapias no farmacológicas, concluía que hay razonable evidencia en la mejoría de la depresión y la ansiedad.


Si las terapias psicológicas son tan efectivas como el tratamiento farmacológico, incluso en el ámbito de la APS, y estas terapias no exponen a efectos secundarios añadidos graves para la salud, como clínicos nos preguntamos:

·        ¿Por qué el acceso a la psicoterapia no es tan inmediato como “el click” informático prescriptor?
·        ¿De quién depende la formación de los médicos de AP en estas técnicas no farmacológicas de abordaje?
·        ¿Como cambiar las dificultades de tiempo por paciente en las consultas para poder acometer estas terapias?
·        ¿Solo se necesita formación y tiempo o habrá que analizar el coste-efectividad de estas técnicas?


Nos preguntamos directamente sobre la inexistencia de unidades de tratamiento psicológico en los centros de atención primaria. Este es un tema candente en los centros de salud y con múltiples lecturas que van desde lo científico a lo político, con un gran trasfondo laboral. Sin embargo, no hay ninguna duda sobre la urgencia de reclamar un mayor acceso para los tratamientos psicológicos dentro del sistema público, sin tener que pasar necesariamente por el psiquiatra para asegurar una atención de mayor calidad en la atención sanitaria en la depresión.