dissabte, 12 de març de 2016

Sí hacer. A propósito de la polimedicación


El aumento de pacientes crónicos y de manejo más complejo, ha generado un aumento de pacientes polimedicados, con todos los problemas que ello conlleva de efectos adversos, interacciones, mal uso por errores de dosificación y baja adherencia terapéutica o incumplimiento. Además se considera que la polimedicación es un factor de riesgo  independiente para la mortalidad en el anciano.

La prevalencia de polimedicados estimada en diversos estudios en población española es de 34,2% en ancianos, siendo del 21,3% en población general y del 40% en residencias. Además se asocia al sexo femenino y a mala percepción de la salud. La prevalencia de interacciones farmacológicas es del 28.5% y se asocian a un mayor riesgo de RAM (prevalencia del 41% en mayores de 75 años), y aumentan con la edad.

Los errores de medicación son la principal causa de acontecimientos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En España, según los estudios ENEAS 2005 y APEAS, los medicamentos se relacionaron con el 37,4% (245/655) de los acontecimientos adversos en pacientes ingresados y con un 48,8% (129/164) en pacientes ambulatorios, respectivamente.

Todo ello requiere de una serie de actuaciones destinadas a revisar de forma periódica y retirar los fármacos que no aporten ningún beneficio. Lo principal es considerar la calidad de vida más que instaurar un tratamiento farmacológico para cada síntoma (cascada terapéutica).

La revisión de la medicación se considera el primer paso para recuperar el control óptimo del paciente. Esta revisión debería realizarse cada 6 meses en ancianos que consumen 4 o más medicamentos y al menos una vez al año en el resto, y ante cualquier cambio de medicación (cuestionario de Hamdy)

Dentro del Sistema Nacional de Salud y en cada Comunidad Autónoma se han implantado sistemas de control, vigilancia y seguridad en el tema del medicamento. Desde la implantación de la Historia Clínica Electrónica disponemos de diversas herramientas que facilitan el acceso a las revisiones de todo el arsenal terapéutico de cada paciente con el fin de prevenir errores en la medicación, además de su utilidad en cuanto al control  de  alertas medicamentosas en relación a posibles  interacciones, sobredosificaciones, duplicidades y contraindicaciones, todo ello en pro de la seguridad del paciente.

Es responsabilidad de los médicos, desde siempre,  tanto la prescripción, como la no prescripción de medidas terapéuticas y sobre todo de los medicamentos (“yo me tomo lo que mi médico me manda”).
Los Médicos de Familia ocupamos pues un lugar privilegiado para poder realizar el control óptimo de toda la medicación de cada paciente, ya que en muchos casos la polimedicación es la suma del ir y venir por diversos servicios y especialidades con un efecto sumativo de fármacos, con un balance riesgo-beneficio no siempre favorable.

Es por ello que en el contexto de la consulta diaria deberiamos encontrar múltiples oportunidades para reducir o  retirar toda la medicación innecesaria, ineficiente, contraproducente o simplemente que el paciente no desee tomar (Principio de autonomía). La pericia para deprescribir  es uno de los principios de la prevención cuaternaria y la prescripción prudente es necesaria para frenar las nefastas consecuencias de la medicalización (Dejar de hacer para hacerlo mejor).
Por lo tanto es importante y urgente empezar (SÍ HACER) a realizar deprescripción de forma rutinaria en nuestro quehacer diario, igual que revisamos analíticas,  pruebas complementarias, etc. (Aconsejamos leer las dos entradas sobre deprescripción publicadas en este blog el 21 y el 29 de enero de 2013)

Para ello debemos actuar en dos fases:

En la primera fase elaboramos la herramienta con la que actuar. Existen múltiples criterios (Beers, Stopp/Start, Medication Appropiateness Index-MAI) y guías que nos ayudan a tal fin (NHS Scotland, Polypharmacy Guidance, march 2015).T odas remarcan la importancia de revisar la medicación y de implicar al paciente, siguiendo una serie de pautas para deprescribir de una forma segura.

Fijarnos unos fármacos objetivo, considerando que la deprescripción de algunos requiere de una retirada gradual y vigilada: IBP, antihipertensivos y antianginosos, antidepresivos, BDZ y fármacos Z, antipsicóticos en ancianos, antiparkinsonianos, gabapentina, pregabalina y opioides; y otros que no requieren retirada gradual: fármacos para la demencia, anticolinérgicos, estatinas, acenocumarol y otros anticoagulantes, AINE, bifosfonatos y Sysadoas.
  
En la segunda fase, trataríamos  de consensuar con el paciente y ajustar el objetivo de la deprescripción a sus particularidades.



Para finalizar dejamos para la reflexión  el Decálogo para la práctica de la deprescripción:

1.- Aclarar  lo que realmente toma el paciente: siempre, ocasionalmente, nunca.
2.- Averiguar las filias y las fobias.
3.- Concretar la carga terapéutica.
4.- Priorizar la actuación sobre las cifras más que sobre los síntomas, para evitar la cascada terapéutica.
5.- Paso a paso (para poder interpretar las consecuencias).
6.- Relativizar las cifras (pe. RCV).
7.- Ser igual de riguroso con los tratamientos no farmacológicos.
8.- Flexibilizar y empatizar (convencer y no vencer).
9.-  Aprovechar las oportunidades sintomáticas.
10.- Vigilar las posibles cascadas terapéuticas.