divendres, 20 de novembre de 2015

Uso prudente de los antibióticos








¿Somos conscientes del problema del uso y abuso de antibióticos?

Con motivo de la celebración del  Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (18 de noviembre), quisiéramos resaltar la importancia de este tema ya que, según los datos las encuestas de opinión, uno de cada seis europeos (16,6%) no es consciente de que el mal uso de los antibióticos los hace menos eficaces.

Sabedores de la importancia de esta cuestión,  la OMS lanza una nota descriptiva en abril de 2015 con datos de 114 países que ofrecen el panorama mas general que se ha obtenido hasta la fecha acerca de la resistencia a antimicrobianos,  que nos sitúan, epidemiológicamente hablando, en la gravedad del problema, considerándolo una amenaza para la salud pública mundial, así como individual por mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones. En este informe  explica qué es la resistencia a antimicrobianos y antibióticos y cuál es la diferencia, por qué es esto un problema a nivel mundial e incide en que esta resistencia puede matar y dificultar el control  de enfermedades infecciosas, incrementar los costes de la atención sanitaria y amenazar los avances de la sociedad en materia de atención sanitaria.

La resistencia a los antibióticos es la capacidad de las bacterias de combatir la acción de uno o varios antibióticos. Los seres humanos o animales no se hacen resistentes a los tratamientos con antibióticos, sino las bacterias de las que sean portadores.

Es destacable de dicho informe  que hay  un aumento de resistencia a los medicamentos contra VIH; en 2013,  480000 nuevos casos de TBC multirresistente y ultrarresistente en 100 países (un 3,5% de los nuevos casos y 20,5% de los tratados previamente); en Gran Mekong se detectan resistencias a tratamientos combinado para el paludismo; resistencias muy importantes a quinolonas para tratar infecciones del tracto urinario por E. Coli; neumonias, infecciones sanguíneas y enfermedades nosocomiales en general.

Es de resaltar que en 10 países se detectan resistencia a cefalosporinas de 3ª generación para el tratamiento de la gonorrea, resistencias a fármacos de primera elección para tratar al Staphycococcus aureus tanto en el ámbito de  la atención primaria como hospitalario; resistencias a carbapenémicos utilizados como último recurso para tratar infecciones potencialmente mortales causados por bacterias intestinales habituales de forma generalizada a nivel mundial y en 2012, todos los virus de la gripe A eran resistentes a amantadina y rimantadina


¿Cómo se propaga la resistencia a los antibióticos? Se puede propagar a través de animales que hayan recibido tratamientos con antibióticos y tengan bacterias portadoras, las verduras también pueden contaminarse con bacterias resistentes procedentes del abono animal utilizado como fertilizante. Estas bacterias se propagan a los seres humanos a través de los alimentos y contacto directo con animales. Por otro lado, al prescribir un antibiótico a un paciente que presente una infección, las bacterias pueden desarrollar resistencias a los antibióticos como una reacción natural de adaptación y este paciente a su vez puede transmitir estas bacterias resistentes a otras personas a través del contacto con las manos u otros objetos contaminados. Por último, los viajeros  a otro país pueden convertirse en portadores e importar bacterias resistentes procedentes de este país, ya sean adquiridas por la comida o por el entorno del viaje.


En este sentido el  Dr. John Conly, Profesor de Medicina, Microbiología y Enfermedades Infecciosas del Centro de Estudios de la Resistencias Antimicrobianas de Canadá, habla del "drama del abuso constante de antimicrobianos" que da origen a las resistencias, considerándolo como el tema más importante en el "Dia de la Salud Mundial ya en 2011". Pone el énfasis en las investigaciones sobre el NMD1, enzima que confiere resistencia a carbapenémicos, nuevo tipo de resistencia y panrresistencias en diferentes tipos de bacterias. Se estima que uno de cada diez producen NMD1, lo cual les confiere una resistencia a todos los antimicrobianos disponibles que se transmite genéticamente de bacteria a bacteria. 
Todo lo  lo cual es especialmente grave si se tiene en cuenta que en estos momentos no se está desarrollando suficientes antimicrobianos nuevos, por lo que hay consenso sobre la necesidad de coordinar medidas a nivel mundial.


Aprovechando el día no estaría de más recordar que España hasta no hace mucho figuraba en el podio mundial en cuanto a resistencias bacterianas y en segundo lugar en el consumo de antibióticos, honor que ostentaba nuestra  vecina Francia (ver figura). No obstante en los últimos años la situación comparativa ha mejorado ligeramente.
  








Jim O’Neill, presidente del estudio sobre resistencia antimicrobiana nos comenta en su artículo de el País  El uso prudente de los antibióticos”, que si no se hace nada para abordar el problema, hasta 2050, unos 10 millones de personas al año podrían morir a causa de enfermedades que alguna vez sí fueron tratables.


En España algo se hace, o se intenta. En concreto La AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) ha publicado recientemente el “Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos”. Ahora, lo que es necesario es que se desarrollen las 24 medidas y las 84 acciones concretas que propone y no se quede en un documento más de declaración de intenciones.






**(Aconsejamos leer la entrada sobre antibióticos de: e-panoramix)


dimarts, 17 de novembre de 2015

Prevención consciente con medicamentos en personas sanas



El medicamento es el arma, o herramienta, de utilización masiva en la consulta de los médicos de familia, para intentar conseguir objetivos terapéuticos con sus pacientes. También hay objetivos de salud abordables sin medicamentos, lo cual conviene tener en consideración puesto que todas nuestras intervenciones son además potencialmente dañinas, las que incluyen medicamentos más.

En general, los objetivos que nos planteamos con medicamentos son: curar una enfermedad (matar una bacteria patógena), suplir un déficit (tiroxina), aliviar un síntoma (dolor, lesión dérmica) o prevenir una enfermedad (tétanos, ictus).

Podemos intentar prevenir en personas enfermas y en sanas. En enfermas, prevenir complicaciones de su patología (ictus en pacientes con arritmia) o de su tratamiento (lesión gástrica) y recurrencias o recaídas (crisis de gota o migraña, segundo episodio cardiovascular). En sanas, intentar evitar la aparición de una enfermedad (fractura, primer episodio cardiovascular).

De forma casi universal, se acepta socialmente que una de las más importantes funciones del médico es atender el sufrimiento de la persona enferma, nada más, no nos engañemos. Por lo que deberíamos ser prudentes con las personas sanas, puesto que no siempre se nos reconoce autoridad universal para intervenir de manera preventiva sobre ellas. La prevención no se considera socialmente una obligación, o religión, solo una opción que cada persona elige.

Si por “prevenir” entendemos “evitar”, todos sabemos empíricamente que la prevención total es imposible. El conocer cuánto podemos prevenir de una enfermedad es un dato importante, al que quizá rutinariamente no se le preste suficiente atención. La “cantidad de prevención” posible la conocemos por los estudios en grupos poblacionales (de personas enfermas o sanas con ciertas características) de lugares concretos (con su carga epidemiológica de enfermedad) y con intereses particulares.

Los estudios nos permiten saber que es difícil encontrar beneficios mayores a reducciones de riesgo relativo del 40%, tanto con medicamentos como con otras actividades preventivas. Con esto, y conociendo la probabilidad concreta del paciente para padecer una enfermedad a prevenir, podríamos estimar su “cantidad máxima de prevención posible”: por ejemplo, una probabilidad actual de 50% podría bajar hasta 30%, del 20% al 12%, del 10% al 6% o del 5% al 3%, como mucho.

Hay que considerar que en la mayoría de personas sanas de nuestro ámbito la probabilidad de enfermedad no suele acercarse al 20%. Lo más probable es que en la historia natural de esas personas no aparezca la enfermedad a prevenir, en unos márgenes de edad, claro está. La mayoría de personas hipertensas o hiperlipémicas son y serán sanas a la hora de desarrollar una enfermedad cardiovascular. La mayoría de personas con osteoporosis densitométrica son y serán sanas para desarrollar fracturas.

En nuestro ámbito, la cantidad de prevención de enfermedad en personas sanas puede ser escasa y si utilizamos medicamentos para ese fin, incluso podríamos hacer más daño que aportar beneficio, hablándose en estos casos de riesgo cuaternario. Tenemos ejemplos en personas ancianas con estatinas o en las que han presentado fracturas por tratamientos con bifosfonatos buscando prevenirlas.
La indicación de medicamentos en personas sanas ha de ser pués prudente y, por tanto, meditada, individualizada, debidamente informada de sus alcances, riesgos y alternativas. Y, si es elegida como opción, revisada periódicamente para su replanteamiento. Ningún medicamento puede ser “para siempre” y nunca es tarde para cuestionar, revisar e incluso deprescribir tratamientos que mantenemos quizá por “inercia”.

En este sentido, a nivel internacional han aparecido iniciativas promovidas por distintas  sociedades científicas  y grupos de expertos como “Choosing Wisely“ (elegir sabiamente) o “Recomendaciones de que NO hacer” con recomendaciones basadas en la evidencia científica dirigidas a orientar a los profesionales sanitarios y usuarios. Tienen por objetivo disminuir las intervenciones innecesarias, de escasa eficacia, rutinarias o incluso perjudiciales y racionalizar el uso de pruebas diagnósticas, exámenes de salud que lleven a medicalizar innecesariamente la vida de las personas.

Mientras tanto, que el mayor número de personas sanas (para enfermedades prevenibles) en nuestras consultas no nos despiste el tratamiento y prevención en personas enfermas, en quienes nuestra intervención es más útil y reconocida, tratando de actuar con criterio para elegir sabiamente, sin olvidar la prevención cuaternaria.



“Un compromiso excesivo con la prevención destruiría nuestra capacidad de atender a los que están realmente enfermos”