dimecres, 23 de desembre de 2015

¿Prevenir las fracturas de cadera con fármacos? No gracias.



La revista BMJ publicó hace unos meses un artículo revisión de la serie “Too Much Medicine” en el cual se abordaba el problema del sobrediagnóstico de la fragilidad ósea en el contexto de la prevención farmacológica de la fracturas de cadera.

Los autores del artículo se cuestionan si tiene sentido la toma  de medicamentos durante años o décadas por parte de un gran número de personas con la finalidad de reducir la frecuencia de aparición de un proceso que de media ocurre cerca del final de la vida, (conviene recordar que la edad media de la fractura de cadera ronda los 80 años). Los autores no son los primeros en plantearse esta duda, pero sí que son los primeros que tratan, de una forma sistemática, responder a ella, y la conclusión no puede ser más clara y más opuesta la práctica clínica habitual: no.

El tema tiene su importancia si tenemos en cuenta que los medicamentos para la osteoporosis son uno de los grupos terapéuticos más prescritos (con cifras de consumo en España de alrededor de la 100 DHD), que no existe relación entre el consumo poblacional de bifosfonatos y la reducción de las tasas de fracturas de cadera, y por último porque España, según un informe publicado por el gobierno británico en 2010, ocupa el primer lugar en cuanto a su consumo.

Los autores del artículo repasan el proceso por el cual la medicina moderna ha acabado por incorporar en la práctica habitual una actividad preventiva de dudosa eficacia.

Hasta 1980 la osteoporosis se diagnosticaba mediante RX o en el mismo acto operatorio tras una fractura. En 1980 un comité de expertos de la OMS vinculó la fragilidad ósea con los valores de la densitometría mineral ósea (DMO) de tal modo que definió la osteoporosis cuando los valores de la DMO estaban por debajo de -2,5 desviaciones estándar de una curva de distribución. El valor de comparación era el pico de densidad mineral ósea alcanzado por una persona joven de su mismo sexo (el valor T). De una forma misteriosa nunca ha podido explicarse de forma convincente por qué no se eligió el pico de masa ósea respecto a una persona de la misma edad y sexo que la persona estudiada, lo que corresponde al valor Z. 
Esta definición conllevó que se hiciera sinónimo DMO baja y riesgo de fractura y con ello comenzó la era de la medicalización de los huesos (a todos nos suena la frase “hay que cuidar los huesos, yo lo hago y ¿tú?”, “consulta con tu médico”). 
Desde entonces ha sido común que los pacientes, especialmente las mujeres, preocupadas por su salud,  al entrar en la menopausia demanden la determinación de la DMO, o que simplemente acudan a la consulta con una ya realizada, en ocasiones con una de talón, realizada en la farmacia o en propio centro de salud sin que profesional alguno mediase en su solicitud. Aunque no es menos es cierto que los propios servicios públicos de salud fomentaron activamente la idea de la necesidad de la "prevención ósea", o al menos el retraso del envejecimiento y del cuidado de los huesos. 
La determinación de la DMO junto con el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se convirtieron en los años noventa en la piedra angular de la medicalización de la mujer. Sin embargo, el consumo de THS, tras un grandísimo boom, cayó en picado al conocerse los resultados del estudio WHI que indicaban que su uso se asociaba a un aumento del riesgo de cáncer y acontecimientos cardiovaculares, pero el consumo de otros “medicamentos para el hueso” siguió aumentando e incluso se aceleró.
Más adelante se cayó en la cuenta de que las fracturas de cadera se relacionaban con múltiples factores, de los cuales la DMO era solo un parte y que por tanto con el tratamiento farmacológico solo se podrían evitar una parte, probablemente reducida, de las mismas. De hecho, se sabe que la osteoporosis solo está presente en alrededor de un tercio de las pacientes que sufren una fractura de cadera. Por este motivo se pasó a determinar el  riesgo de fractura en lugar de la DMO. La herramienta FRAX es un producto elaborado para intentar afinar los modelos predictivos que ha tenido un gran éxito entre los clínicos, hasta tal punto que en los últimos años se considera sinónimo de mala práctica clínica la determinación de una DMO sin haber obtenido previamente la puntuación con la herramienta FRAX. El argumento es que con este proceder se ahorrarían muchas determinaciones innecesarias de la DMO.



Pero la realidad es mucho más compleja y el resultado ha sido  que la herramienta FRAX sobrediagnostica y medicaliza aún más que la DMO.
Así, según los valores de la DMO la prevalencia de osteoporosis en Europa en 2012 era:
·        En mayores de 65 años: 22% en mujeres y el 7% en varones.
·        En mayores de 80 años: el 47% en mujeres y el 16% en varones.
En cuanto a la FRAX el porcentaje de población en riesgo de fractura depende del umbral de actuación:
a) Según el National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) de GB (recomienda actuación cuando el riesgo de fractura estimado a los 10 años es del 1,5% para la de cadera, o del 10% para fractura mayor):
        Mujeres de 50 años:   20%
        Mujeres >80 años:      40%

b) Según las recomendaciones de la National Osteoporosis Fundation (NOF) de los EU (recomienda actuación cuando la probabilidad de fractura de cadera sea superior al 3% a los 10 años) se debería tratar a:
        Mujeres > 65 años:   72%
        Mayores > 75 años:  95%

O sea, que según las recomendaciones habría que tratar entre la mitad y la práctica totalidad de las mujeres ancianas ¡sólo por el hecho de ir cumpliendo años!


Sobre la eficacia de los tratamientos en la prevención de fracturas de cadera
Los autores presentan los resultados de una revisión sistemática de las actividades y medicamentos más frecuentemente utilizados para la prevención de fracturas llevada a cabo por ellos mismos, en la que se incluyeron 33 ensayos clínicos de más de un año de duración, en 23 de los cuales se investigaba específicamente la aparición de fractura de cadera (el resumen las pruebas de la eficacia se presenta más abajo.)

Según estos resultados los autores llegan a la conclusión de que los medicamentos tienen una eficacia ligera, aunque solo en prevención secundaria. A nuestro entender esta eficacia es tan marginal que carece de significado clínico. Por otra parte, los autores muestran la mayor eficacia comparativa de la práctica del ejercicio, aunque en este caso no presentan los datos del la reducción del riesgo absoluto y por tanto no se puede calcular su correspondiente NNT:

I) Bifosfonatos:
-Reducción del riesgo relativo:
Prevención primaria (P):      0.75 (IC: 0.48-1.17)
Prevención secundaria (S):   0.60 (IC: 0.43-0.83)
Prevención primaria y secundaria (P+S): 0.68 (IC: 0.57-0.80)

-Reducción del riesgo absoluto (P+S): 0.57%
NNT (P+S): 175


Esta mínima “eficacia” está comprobada en población joven, pero no en ancianos (>75 a), ni en varones, a pesar de que cerca del 75% de las fracturas tienen lugar en mayores de 75 años y entre el 30-40% del total en varones.


Los autores no incluyen en su metanálisis a denosumab, aunque sí comentan que existen alertas por parte de la AEM y de la FDA sobre su seguridad, entre otras hipocalcemias y, al igual que los bifosfonatos, osteonecrosis de mandíbula. Por otra parte, se sabe que denosumab no es más efectivo que los bifosfonatos, ya que su NNT para la prevención de fracturas de cadera es de 200, superior al NNT mencionado de los bifosfonatos, de 175.


II) Efectos del ejercicio
Los autores aportan datos de otras revisiones en donde se comprueba un mayor efecto del ejercicio que del tratamiento farmacológico:

         Reducción del riesgo relativo: 60% (IC95: 34%-78%)
         Reducción del riesgo absoluto: ?

    Todos sabemos que es difícil conseguir que los mayores de 75 años practiquen ejercicio con regularidad, por la frecuencia de comorbilidad osteoarticular u otros procesos limitantes, pero, a la vista de los datos expuestos, sería mucho más rentable dedicar recursos públicos a fomentar activamente, y desde la proximidad, la actividad física, cuyos beneficios para la salud van mucho más allá de la prevención de fracturas.
 

Por último los autores analizan el porcentaje de fracturas debidas a la osteoporosis y las debidas a la edad, y comprueban que la inmensa mayoría de las fracturas se deben a la edad, independientemente de la DMO (figura 2)


Figura: Relative contributions of change in bone mineral density (red) and age (blue) on the 44-fold rise in hip fracture incidence in women between age 55 and 85.


Efectos secundarios
Por otra parte, las intervenciones que habitualmente realizamos con la osteoporosis no son en absoluto inocuas:

-Efectos perniciosos de la determinación de la DMO:
         Mayor miedo a caerse (38% vs 2%)
         Mayor limitación de la actividad física (24% vs 2%)
     (Los porcentajes va referidos a los pacientes que se realizan la DMO respecto a las que no se lo          realizan) 


-Efectos perniciosos del tratamiento farmacológico
De los bifosfonatos:
         Esofagitis, dispepsia
         Fractura atípicas de fémur (11 al año por  10.000 usuarios)
         Necrosis mandibular
         Dolores óseos









Del calcio con vitamina D:
         Se ha asociado con un aumento del RCV (se estiman 6 IAM o ictus adicionales a los 5 años por 1.000 personas tratadas).



Las conclusiones de los autores del artículo sobre la prevención de las fracturas, en vista de la escasa efectividad y de los efectos indeseables de su abordaje, no pueden ser más claras y suponen un cambio radical del paradigma dominante, de forma literal:

1.    “La actual estrategia de prevención de fracturas de cadera no es viable ni factible desde el punto de vista de la salud pública.”

2.    “La farmacoterapia puede una reducción marginal de fracturas de cadera a costa de innecesarios daños psicológicos, importantes efectos secundarios, y la pérdida de oportunidades de intervención con un mayor impacto en la salud de los ancianos.”

3.    “Se trata de una falacia intelectual que tendremos que lamentar”.


Los autores proponen, de forma operativa, preguntar a nuestros pacientes si tienen problemas para mantener el equilibrio, ya que esta simple frase predice el 40% de las fracturas, mientras que la osteoporosis predice menos del 30%.



Otro ejemplo de que en ocasiones 
menos medicina 
puede ser
 más salud




divendres, 20 de novembre de 2015

Uso prudente de los antibióticos








¿Somos conscientes del problema del uso y abuso de antibióticos?

Con motivo de la celebración del  Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (18 de noviembre), quisiéramos resaltar la importancia de este tema ya que, según los datos las encuestas de opinión, uno de cada seis europeos (16,6%) no es consciente de que el mal uso de los antibióticos los hace menos eficaces.

Sabedores de la importancia de esta cuestión,  la OMS lanza una nota descriptiva en abril de 2015 con datos de 114 países que ofrecen el panorama mas general que se ha obtenido hasta la fecha acerca de la resistencia a antimicrobianos,  que nos sitúan, epidemiológicamente hablando, en la gravedad del problema, considerándolo una amenaza para la salud pública mundial, así como individual por mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones. En este informe  explica qué es la resistencia a antimicrobianos y antibióticos y cuál es la diferencia, por qué es esto un problema a nivel mundial e incide en que esta resistencia puede matar y dificultar el control  de enfermedades infecciosas, incrementar los costes de la atención sanitaria y amenazar los avances de la sociedad en materia de atención sanitaria.

La resistencia a los antibióticos es la capacidad de las bacterias de combatir la acción de uno o varios antibióticos. Los seres humanos o animales no se hacen resistentes a los tratamientos con antibióticos, sino las bacterias de las que sean portadores.

Es destacable de dicho informe  que hay  un aumento de resistencia a los medicamentos contra VIH; en 2013,  480000 nuevos casos de TBC multirresistente y ultrarresistente en 100 países (un 3,5% de los nuevos casos y 20,5% de los tratados previamente); en Gran Mekong se detectan resistencias a tratamientos combinado para el paludismo; resistencias muy importantes a quinolonas para tratar infecciones del tracto urinario por E. Coli; neumonias, infecciones sanguíneas y enfermedades nosocomiales en general.

Es de resaltar que en 10 países se detectan resistencia a cefalosporinas de 3ª generación para el tratamiento de la gonorrea, resistencias a fármacos de primera elección para tratar al Staphycococcus aureus tanto en el ámbito de  la atención primaria como hospitalario; resistencias a carbapenémicos utilizados como último recurso para tratar infecciones potencialmente mortales causados por bacterias intestinales habituales de forma generalizada a nivel mundial y en 2012, todos los virus de la gripe A eran resistentes a amantadina y rimantadina


¿Cómo se propaga la resistencia a los antibióticos? Se puede propagar a través de animales que hayan recibido tratamientos con antibióticos y tengan bacterias portadoras, las verduras también pueden contaminarse con bacterias resistentes procedentes del abono animal utilizado como fertilizante. Estas bacterias se propagan a los seres humanos a través de los alimentos y contacto directo con animales. Por otro lado, al prescribir un antibiótico a un paciente que presente una infección, las bacterias pueden desarrollar resistencias a los antibióticos como una reacción natural de adaptación y este paciente a su vez puede transmitir estas bacterias resistentes a otras personas a través del contacto con las manos u otros objetos contaminados. Por último, los viajeros  a otro país pueden convertirse en portadores e importar bacterias resistentes procedentes de este país, ya sean adquiridas por la comida o por el entorno del viaje.


En este sentido el  Dr. John Conly, Profesor de Medicina, Microbiología y Enfermedades Infecciosas del Centro de Estudios de la Resistencias Antimicrobianas de Canadá, habla del "drama del abuso constante de antimicrobianos" que da origen a las resistencias, considerándolo como el tema más importante en el "Dia de la Salud Mundial ya en 2011". Pone el énfasis en las investigaciones sobre el NMD1, enzima que confiere resistencia a carbapenémicos, nuevo tipo de resistencia y panrresistencias en diferentes tipos de bacterias. Se estima que uno de cada diez producen NMD1, lo cual les confiere una resistencia a todos los antimicrobianos disponibles que se transmite genéticamente de bacteria a bacteria. 
Todo lo  lo cual es especialmente grave si se tiene en cuenta que en estos momentos no se está desarrollando suficientes antimicrobianos nuevos, por lo que hay consenso sobre la necesidad de coordinar medidas a nivel mundial.


Aprovechando el día no estaría de más recordar que España hasta no hace mucho figuraba en el podio mundial en cuanto a resistencias bacterianas y en segundo lugar en el consumo de antibióticos, honor que ostentaba nuestra  vecina Francia (ver figura). No obstante en los últimos años la situación comparativa ha mejorado ligeramente.
  








Jim O’Neill, presidente del estudio sobre resistencia antimicrobiana nos comenta en su artículo de el País  El uso prudente de los antibióticos”, que si no se hace nada para abordar el problema, hasta 2050, unos 10 millones de personas al año podrían morir a causa de enfermedades que alguna vez sí fueron tratables.


En España algo se hace, o se intenta. En concreto La AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) ha publicado recientemente el “Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos”. Ahora, lo que es necesario es que se desarrollen las 24 medidas y las 84 acciones concretas que propone y no se quede en un documento más de declaración de intenciones.






**(Aconsejamos leer la entrada sobre antibióticos de: e-panoramix)


dimarts, 17 de novembre de 2015

Prevención consciente con medicamentos en personas sanas



El medicamento es el arma, o herramienta, de utilización masiva en la consulta de los médicos de familia, para intentar conseguir objetivos terapéuticos con sus pacientes. También hay objetivos de salud abordables sin medicamentos, lo cual conviene tener en consideración puesto que todas nuestras intervenciones son además potencialmente dañinas, las que incluyen medicamentos más.

En general, los objetivos que nos planteamos con medicamentos son: curar una enfermedad (matar una bacteria patógena), suplir un déficit (tiroxina), aliviar un síntoma (dolor, lesión dérmica) o prevenir una enfermedad (tétanos, ictus).

Podemos intentar prevenir en personas enfermas y en sanas. En enfermas, prevenir complicaciones de su patología (ictus en pacientes con arritmia) o de su tratamiento (lesión gástrica) y recurrencias o recaídas (crisis de gota o migraña, segundo episodio cardiovascular). En sanas, intentar evitar la aparición de una enfermedad (fractura, primer episodio cardiovascular).

De forma casi universal, se acepta socialmente que una de las más importantes funciones del médico es atender el sufrimiento de la persona enferma, nada más, no nos engañemos. Por lo que deberíamos ser prudentes con las personas sanas, puesto que no siempre se nos reconoce autoridad universal para intervenir de manera preventiva sobre ellas. La prevención no se considera socialmente una obligación, o religión, solo una opción que cada persona elige.

Si por “prevenir” entendemos “evitar”, todos sabemos empíricamente que la prevención total es imposible. El conocer cuánto podemos prevenir de una enfermedad es un dato importante, al que quizá rutinariamente no se le preste suficiente atención. La “cantidad de prevención” posible la conocemos por los estudios en grupos poblacionales (de personas enfermas o sanas con ciertas características) de lugares concretos (con su carga epidemiológica de enfermedad) y con intereses particulares.

Los estudios nos permiten saber que es difícil encontrar beneficios mayores a reducciones de riesgo relativo del 40%, tanto con medicamentos como con otras actividades preventivas. Con esto, y conociendo la probabilidad concreta del paciente para padecer una enfermedad a prevenir, podríamos estimar su “cantidad máxima de prevención posible”: por ejemplo, una probabilidad actual de 50% podría bajar hasta 30%, del 20% al 12%, del 10% al 6% o del 5% al 3%, como mucho.

Hay que considerar que en la mayoría de personas sanas de nuestro ámbito la probabilidad de enfermedad no suele acercarse al 20%. Lo más probable es que en la historia natural de esas personas no aparezca la enfermedad a prevenir, en unos márgenes de edad, claro está. La mayoría de personas hipertensas o hiperlipémicas son y serán sanas a la hora de desarrollar una enfermedad cardiovascular. La mayoría de personas con osteoporosis densitométrica son y serán sanas para desarrollar fracturas.

En nuestro ámbito, la cantidad de prevención de enfermedad en personas sanas puede ser escasa y si utilizamos medicamentos para ese fin, incluso podríamos hacer más daño que aportar beneficio, hablándose en estos casos de riesgo cuaternario. Tenemos ejemplos en personas ancianas con estatinas o en las que han presentado fracturas por tratamientos con bifosfonatos buscando prevenirlas.
La indicación de medicamentos en personas sanas ha de ser pués prudente y, por tanto, meditada, individualizada, debidamente informada de sus alcances, riesgos y alternativas. Y, si es elegida como opción, revisada periódicamente para su replanteamiento. Ningún medicamento puede ser “para siempre” y nunca es tarde para cuestionar, revisar e incluso deprescribir tratamientos que mantenemos quizá por “inercia”.

En este sentido, a nivel internacional han aparecido iniciativas promovidas por distintas  sociedades científicas  y grupos de expertos como “Choosing Wisely“ (elegir sabiamente) o “Recomendaciones de que NO hacer” con recomendaciones basadas en la evidencia científica dirigidas a orientar a los profesionales sanitarios y usuarios. Tienen por objetivo disminuir las intervenciones innecesarias, de escasa eficacia, rutinarias o incluso perjudiciales y racionalizar el uso de pruebas diagnósticas, exámenes de salud que lleven a medicalizar innecesariamente la vida de las personas.

Mientras tanto, que el mayor número de personas sanas (para enfermedades prevenibles) en nuestras consultas no nos despiste el tratamiento y prevención en personas enfermas, en quienes nuestra intervención es más útil y reconocida, tratando de actuar con criterio para elegir sabiamente, sin olvidar la prevención cuaternaria.



“Un compromiso excesivo con la prevención destruiría nuestra capacidad de atender a los que están realmente enfermos”



dilluns, 5 d’octubre de 2015

TAKE AND TELL. Las nuevas tecnologías permitirán a los pacientes declarar más fácilmente los efectos adversos de los medicamentos.


El Uppsala Monitoring Centre (UMC) lanza una nueva aplicación informática (APP) para ayudar a los pacientes en la detección y notificación de las sospechas de efectos adversos de los medicamentos.


El Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS se estableció en 1968 como consecuencia de la denominada tragedia de la talidomida. En los años 60 se descubrió que este medicamento causaba deformidades en las extremidades de los niños si sus madres lo habían tomado durante el embarazo. Este incidente significó el nacimiento de la farmacovigilancia, actividad orientada hacia los problemas que puede causar el uso de los medicamentos en los pacientes tras su comercialización.

El objetivo del Programa de la OMS fue el de asegurar que los problemas relacionados con los medicamentos pudieran ser identificados y cuantificados de forma precoz, compartir la información sobre ellos y poder actuar en todo el mundo de manera consecuente.

Tras casi cincuenta años de funcionamiento, el programa se ha convertido en una red global de centros de farmacovigilancia que se extiende a más de 120 países en todo el mundo. En cada país participante su correspondiente Ministerio de Salud, o equivalente, designa a un Centro Nacional de Farmacovigilancia responsable de mantener los contactos con la OMS en las cuestiones relacionadas con la seguridad de los medicamentos. La red de centros nacionales se coordina a través de un Centro Colaborador de la OMS para la Farmacovigilancia Internacional ubicado en Uppsala, en Suecia. Este centro se identifica habitualmente como el Uppsala Monitoring Centre (UMC). El UMC es una fundación creada por el Gobierno sueco a través de un acuerdo entre Suecia y la OMS. Según este acuerdo, la sede central de la OMS es responsable de todas las cuestiones de política relacionada con el Programa de la OMS. El UMC gestiona una base de datos de Notificaciones de Seguridad de Casos Individuales (o Individual Case Safety Reports, ICSR) que recibe de los centros nacionales de la red de la OMS. La base de datos, denominada Vigibase, contiene actualmente 10 millones de registros de Notificaciones individuales de Casos  (Individual Case Safety Reports, ICSRs) en los que hay identificados medicamentos, incluidas vacunas y productos biológicos, que se han evaluado como sospechosos de contribuir a una reacción adversa en el paciente expuesto.  La media de registros es de alrededor de un millón al año.



Con el objetivo de que los pacientes adopten un papel más activo en cuanto a la seguridad de los medicamentos, el UMC ha desarrollado recientemente una aplicación para el móvil denominada “Take and Tell”, que permite que, desde cualquier parte del mundo, los pacientes informen a su médico sobre la aparición de posibles efectos secundarios de los medicamentos que toman. Su visión es la de un mundo donde todos los pacientes y profesionales sanitarios tomen sabias decisiones terapéuticas [compartidas] sobre el uso de los medicamentos. Esta nueva aplicación permite de un modo sencillo registrar y ayudar a los pacientes a anotar todos los posibles efectos adversos que noten y comunicárselo al profesional sanitario. Está en tres idiomas: inglés, francés y castellano.  Permite además consultar las notificaciones anteriores (varios millones), desde 1968.

En España existe también un sistema de farmacovigilancia para facilitar la recogida de información sobre los efectos adversos no deseados (‘reacción adversa a medicamentos’ o RAM) que pueden ocasionar los medicamentos. Este sistema denominado Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso Humano (SEFV-H), tiene como objetivo principal reunir los casos de sospecha de RAM, que identifican los profesionales sanitarios o los ciudadanos. En cada Comunidad Autónoma existe un centro de farmacovigilancia, encargado de evaluar y registrar en una base de datos común, denominada FEDRA. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS,) evalúa la relación beneficio-riesgo de los medicamentos teniendo en cuenta las notificaciones de sospechas de RAM que profesionales sanitarios y ciudadanos envían, coordinando su trabajo con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y con las Agencias de los otros 27 Estados de la Unión Europea (HMA), mediante el PRAC, Comité europeo para la Gestión de Riesgos en Farmacovigilancia.
Los casos notificados en España se envían electrónicamente a la base de datos europea, EudraVigilance y a la base de datos internacional, Vigibase del UMC-OMS.

Desde enero 2013, nuestra AEMPS ha puesto en marcha una página web (Notificaram), para que los ciudadanos y los profesionales sanitarios notifiquen, de forma electrónica, las sospechas de RAM. Ofrece las lenguas cooficiales de cada Comunidad Autónoma para la notificación. Además, desde enero de 2014, en todos los prospectos (dentro de los envases) y en las fichas técnicas (para los profesionales sanitarios), en su sección de Reacciones Adversas, se informa cómo notificar al SEFV-H mediante esta dirección de Internet.