dissabte, 26 d’abril de 2014

Reducción en la prescripción de antibióticos


Un estudio europeo realizado en atención primaria demuestra que se puede reducir la prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias mediante la formación de los profesionales a través de internet


La elevada prescripción de antibióticos (ATB) en el ámbito de la atención primaria conduce a mayores tasas de resistencias a los mismos, lo que constituye un importante problema de salud pública. En este sentido, conviene recordar que el consumo de ATB en España, pese a haber experimentado una notable reducción en los últimos años, aún sigue estando por encima de la media de la Unión Europea.

La educación de los médicos y de los pacientes puede disminuir los niveles de esta prescripción tal como demuestra el ensayo controlado aleatorizado (ECA) por conglomerados GRACE.

GRACE es un grupo de estudio formado por médicos de familia de varios países europeos, financiado por la Comisión Europea, que se centra en el campo de las infecciones en el tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad, con el objetivo de reducir la prescripción de antibióticos y mejorar su manejo.

Como antecedentes al estudio, en 2007 se había llevado a cabo otro estudio, el Happy Audit publicado en 2010 en la revista Enferm Infecc Microbiol Clin y presentado en el XXII Congreso Nacional de Semfyc  por Dr. Carles LLor, en el que participaron 618 médicos de varios países europeos para analizar el manejo de las infecciones respiratorias antes y después de una intervención educativa mediante discusión, sesiones clínicas y entrega de folletos para pacientes y carteles como material de apoyo en la consulta. Es destacable que el Audit 2009 para los 281 médicos españoles participantes en el trabajo, mostró una disminución de los porcentajes de prescripción de antibióticos, aunque también una importante variabilidad en la práctica clínica. Este trabajo fue precursor y permitió impulsar  estudios posteriores como el que nos ocupa, GRACE.
En este audit se analizaron 6.771 pacientes con infección respiratoria: 3.742 (55,3%) de vías bajas y 1.416 (20,9%) de vías altas, y se comprobó que a 5.355 (79%) de ellos se les prescribió antibióticos.
En el estudio GRACE se analiza si el entrenamiento o la formación de los médicos de familia a través de Internet es un buen método para cambiar esta práctica. En una primera fase se obtuvo una base de datos a partir de un audit llevado a cabo de octubre a diciembre de 2010 por médicos de familia de 6 países europeos, entre ellos de España y, más concretamente, de nuestra Comunidad Valenciana, algunos de ellos miembros de nuestro Grup del Medicament. Este audit permitió caracterizar a los pacientes de las diferentes consultas y los hábitos de prescripción de los médicos participantes.
Posteriormente, en 2011 se realizó el ECA, en el que 246 médicos de familia se distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos: 1) atención habitual; 2) adiestramiento en el uso de la prueba de la Proteína C-Reactiva en la consulta; 3) formación en habilidades de comunicación e información para pacientes; o 4)  la formación tanto en la prueba de la Proteína C-Reactiva (PCR) como en habilidades de comunicación.

Se reclutaron 4.264 pacientes. El porcentaje de prescripción de antibióticos fue menor en el grupo que utilizó la prueba de la PCR (33%) que en el grupo sin ella (48%) (cociente de riesgos*: 0.54, IC95%: 0.42-0.69), así como en el grupo con una mejor capacitación en comunicación (36%) que sin ella (45%) (cociente de riesgos: 0.69, IC95%: 0.54-0.87). La intervención  que combinó información-formación en comunicación y PCR se asoció con la mayor reducción en las tasas de prescripción (cociente de riesgos: 0.53, IC95%: 0.36-0.74, p<0.0001); entrenamiento en comunicación (cociente de riesgos: 0.68, IC95%: 0.50-0.89, p=0.003; cociente de riesgos combinado: 0.38, IC95%: 0.25-0.55, p<0,0001)
         Este trabajo publicado en octubre de 2013 en The Lancet  demuestra que la formación a los médicos a través de Internet puede conseguir una importante reducción de la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio, independientemente de la lengua y las fronteras culturales. Más información conduce a mejores decisiones de tratamiento. Desconocemos si la formación clásica (presencial) en este campo hubiera conseguido mejores resultados en términos de efectividad, aunque probablemente hubiera sido menos eficiente.
Aunque el estudio GRACE no aborda la educación de los usuarios, existen indicios de que su fomento puede contribuir a generar una adecuada cultura sanitaria en torno al consumo de antibióticos y a cambiar la expectativa de que se les recete un antibiótico cuando acuden a consulta por infecciones banales, puesto que los médicos se ven influenciados y prescriben más si el paciente lo exige, según concluye un  estudio  publicado en Medscape.
La prescripción diferida se apunta como otra estrategia para disminuir el consumo de antibióticos según un estudio publicado recientemente en BMJ.
Y, por último, las conclusiones de una revisión sistemática etnográfica sobre prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas de Tonkin-Crine y col. publicado en Journal of Antimicrobial Chemotherapy en 2011, apuntan en el mismo sentido y destacan cinco aspectos fundamentales de las intervenciones dirigidas a promover el uso prudente de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas:
1.     Deben ser atractivas y aceptables para los médicos
2.  Factibles en la práctica,  de tal modo que permitan que los médicos reflexionen sobre su propia prescripción,
3.     Disminuir la incertidumbre sobre la manejo adecuado de estas infecciones
4.     Educativas para los médicos sobre la adecuada prescripción
5.   Facilitar una atención más centrada en el paciente y ser beneficioso para aplicar en la práctica

Así pues y en vista de la evidencia que aportan estos estudios, sí se puede reducir la prescripción de antibióticos y hacer un uso más racional de los mismos.



*(El cociente de riesgos equivale en la práctica al riesgo relativo)


dijous, 10 d’abril de 2014

Ayudar a decidir. El difícil ejercicio de la autonomía personal.


En una entrada anterior ya se comentó que nuestro blog pretendía ser únicamente un blog sobre medicamentos, que sirviera de ayuda para la toma de decisiones en farmacoterapéutica, sobre todo en el ámbito de la atención primaria. Por ese motivo no incluimos otros temas de los muchos que nos interesan como médicos de familia. Ahora bien, de forma excepcional no podemos resistirnos a saltarnos esta regla cuando el tema tratado afecta sobre todo a la filosofía o a la ética.

Este es el caso de la presente entrada, dedicada a “Ayudar a decidir. El difícil ejercicio de la autonomía personal”. Su autor es nuestro compañero de grupo, Vicent Oller, un joven y motivado médico de familia que trabaja en la Unidad de Hospitalización a domicilio del Hospital de Manises. A diario se enfrenta a la toma de decisiones que afectan a personas con enfermedades en fases terminales o incapacitantes. Con frecuencia, o siempre, el paciente es quien debe tomar la última decisión, pero esto solo es posible si se han seguido una serie de principios éticos que Vicent detalla con claridad y profundidad.




No podemos dejar de pensar si estos mismos principios se deberían de extrapolar directamente a la prescripción en una “consulta normal” de atención primaria o del ámbito especializado.

Grup del Medicament

dimecres, 2 d’abril de 2014

Los SYSADOA, otra vez…


By Robert Mapplethorpe (En París)
Los SYSADOA son un grupo heterogéneo de fármacos de acción lenta, comercializados específicamente para el tratamiento de la artrosis, cuyo nombre responde a un acrónimo en inglés (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis). Su eficacia ha sido estudiada a dos niveles:


1) Estructural o condroprotectora: provocarían cambios en la estructura del cartílago articular que endentecerían la progresión radiográfica (estrechamiento del espacio articular). El problema es que la mayoría de estudios sobre este posible efecto son in vitro y no hay datos concluyentes de la eficacia de estos fármacos en pacientes.

2) Sintomática: posible mejoría de los síntomas de la artrosis -dolor y función articular- a partir de diferentes escalas de medida de estos parámetros: para analgesia, escalas analógicas visuales del dolor en formato Likert (categorías) o escala lineal graduada (continua, de 0 a 100 mm) y escalas mixtas algo-funcionales, específicas para la artrosis como son la WOMAC (Universidades Western Ontario y McMaster) que evalúa el dolor, la rigidez e incapacidad funcional- y el Índice de Lequesne, que evalúa el dolor  y la incapacidad funcional en una escala de 0 a 24 puntos.

3) Otras potenciales variables de medida de su eficacia, que podrían ser más relevantes en cuanto a su eficacia a largo plazo, como la reducción de la discapacidad y la disminución de la indicación o el retraso de cirugía (artroplastia, prótesis) han sido escasamente evaluadas en los estudios publicados. Según la revisión de la guía NICE, los datos al respecto son escasos y no concluyentes [Borrador de la guía NICE sobre artrosis].

En algunos países los SYSADOA están aprobados como medicamentos (por ejemplo España, que los financia dentro del Sistema Nacional de Salud o Dinamarca y Suecia que los han retirado de la financiación pública argumentando que no presentan eficacia demostrada y por tanto su relación coste-efectividad sería desfavorable). En otros países (entre los que se encuentran los EEUU de América y Reino Unido) están comercializados como suplementos dietéticos y se venden en supermercados o en tiendas de nutrición.

La controversia sobre su utilización es tan larga como su existencia. Hay revisiones de rigor efectuadas por distintos autores (Cecilia Calvo, El Comprimido) o por organizaciones independientes  (Institut Català de Farmacologia, consulta terapéutica nº 17722, guía NICE para la artrosis) que desaconsejan su uso basándose en su falta de eficacia y en la mala calidad del diseño de los estudios originales (muchos de ellos con defectos de aleatorización o de control con placebo) que a su vez generan metanálisis de gran heterogeneidad y por tanto no concluyentes. A ello se une su baja biodisponibilidad, como puede leerse en la ficha técnica del condroitin.

Este post no pretende ser una revisión exhaustiva de la literatura sino una reflexión como Grupo sobre utilización de fármacos tras el reciente artículo sobre el tratamiento de la artrosis publicado en un suplemento de la revista Atención Primaria.




En el artículo se afirma que el hecho de que la EMA o la AEMPS hayan aprobado estos productos ya avala su eficacia. Sin embargo autorización y registro no son sinónimo de eficacia clínica relevante ni de eficiencia. Como tampoco lo son de seguridad, ya que son los estudios post-comercialización y el tiempo los que acaban validando el uso de un medicamento para las distintas indicaciones. Desgraciadamente una vez autorizados los medicamentos solo dejan la escena terapéutica por 2 puertas: a instancias del fabricante por falta de rentabilidad o a instancias de la agencia reguladora por falta de seguridad.

Este seguimiento de los medicamentos aprobados ha hecho posible, por ejemplo, que el Comité de Evaluación del riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la de EMA haya emitido recientemente una nota en la que se recomienda la retirada del mercado de diacereína (otro SYSADOA) porque en algunos pacientes los riesgos superan los beneficios, aunque de momento las agencias reguladoras, entre ellas la AGEMPS, se han limitado a restringir su uso.

Se afirma también en el artículo que el hecho de que la última actualización de la Guía NICE no recomiende la utilización de los productos derivados de condroitina y glucosamina se debe a que los preparados británicos no son de calidad farmaceútica y por ello no son considerados fármacos sino nutracéuticos. Sin embargo la guía NICE hace una revisión exhaustiva de las publicaciones internacionales y efectúa sus recomendaciones según la escala GRADE de calidad de las pruebas, concluyendo la no eficacia de los SYSADOA incluyendo a los productos farmacéuticos.

En el artículo no se explica la metodología utilizada para analizar la literatura científica ni se exponen los criterios de búsqueda o las fuentes bibliográficas utilizadas. Ello puede provocar un sesgo de selección de la literatura. A modo de ejemplo:

a.     El artículo trata con gran detalle los ensayos de Kahan o Wildi y los metanálisis de Lee y Hochberg, que encuentran diferencias en la variable subrogada de medición del espacio interarticular, sin explicar el significado clínico de estos resultados.

b.     Sin embargo, cuando comenta el metanálisis de Wandel et al de 2010, que no encuentra diferencias en los efectos estructural y sintomático entre glucosamina, condroitina y placebo, magnifican la complejidad de su diseño para desacreditar los resultados. Además se indica que los editores de la revista BMJ publicaron un comunicado retractando algunas de las afirmaciones del artículo de Wandel et al y sugiriendo que las conclusiones de dicho artículo pueden ser equívocas, cuando en realidad en ese comunicado online el editor confirmó la rigurosidad de los resultados y conclusiones a excepción de la recomendación de no ser financiados porque no se derivaba directamente de los resultados del estudio.

c.     Se indica que los SYSADOA tienen una respuesta más tardía y eficacia clínica parecida a los AINE basándose en un único estudio primario de 1996 (Morreale P et al.) que comparó en 146 pacientes un mes de diclofenaco frente a 3 meses de controitín sulfato y cuyos resultados en realidad fueron que diclofenaco fue más rápido y más eficaz en el control del dolor pero que los efectos de condroitín sulfato se prolongaban más en el tiempo.

d.     No se hace una lectura crítica de las diversas revisiones y MA existentes (revisión Cochrane 2005 para glucosamina, Vlad 2007 para glucosamina, Reichenbach 2007 para condroitina, Lee 2010 para ambos, Wandel 2010) los cuales no demuestran beneficios clínicos claros para estos productos. Tampoco se comentan revisiones bibliográficas sistemáticas, como la de Sempere M publicadas en nuestro medio.

e.     El artículo tampoco comenta los resultados preliminares del estudio LEGS, un gran ECA que aleatoriza a 605 pacientes para tratamiento con glucosamina, condroitinsulfato o una combinación de ambos frente a placebo y hasta el momento los ha seguido durante 2 años (Fransen 2014). El estudio solo encuentra ligeros efectos en parámetros radiográficos (y sólo para la combinación de glucosamina y condroitínsulfato) pero ningún efecto significativo sobre el dolor.

En resumen, a fecha de hoy, los denominados SYSADOA en monoterapia no han demostrado una eficacia clara sobre el dolor ni sobre las complicaciones a largo plazo. Es posible que el uso combinado (glucosamina+condroitinsulfato) pueda tener alguna eficacia sobre el dolor pero no se ha establecido claramente su relevancia clínica (Clegg 2006, Fransen 2014).


En definitiva, a la luz de los conocimientos actuales, la eficacia de los SYSADOA, caso de tenerla, sería tan escasa que podemos seguir afirmando que su prescripción sigue siendo una medida ineficiente. O sea, que suscribimos las recomendaciones del borrador de la guía NICE sobre artrosis (página 211 de la versión 2014) de no recomendar su uso y en consecuencia parece lógico valorar su desfinanciación por los exangües sistemas sanitarios públicos:

“El comité evaluador considera que a pesar de las pruebas (evidencias) a favor de una reducción del dolor clínicamente significativa a corto plazo con sulfato de glucosamina en monoterapia, estas pruebas procedan de un único ensayo con 20 pacientes, de tal modo que se considera insuficiente para efectuar una recomendación positiva.
Sobre la combinación de glucosamina y condroitina sulfato existe un posible beneficio en la artrosis de rodilla cuando se la compara con placebo en la disminución del dolor medida con la escala VAS, y en la mejoría en el componente físico del cuestionario de salud SF-36 en menso de 3 meses, pero sin detectarse diferencia clínicamente significativa entre los dos en la escala de dolor WOMAC, la función o la rigidez más allá de los tres meses.
En consecuencia, el comité evaluador considera que las pruebas disponibles sobre el efecto analgésico de glucosamina y condroitina sulfato en combinación es insignificante
“A la luz del limitadas e inciertas pruebas sobre la efectividad global de glucosamina y condroitín sulfato, el comité evaluador no recomienda su uso en el National Health System” [Página 211 del borrador de 2014 de la guía NICE sobre artrosis].