dimecres, 11 de setembre de 2013

Los crímenes y la industria farmacéutica. A propósito del libro de Gøtzsche.


"Léase no para contradecir o impugnar
 ni para creer o dar por admitido, 
ni para encontrar tema de charla y conservación, 
sino para sopesar y considerar. "
(De la Sabiduría Egoísta. Francis Bacon)

El Dr. Peter C Gøtzsche es un médico danés, profesor universitario y director del Centro Nordic Cochrane, que recientemente ha publicado un libro titulado “Deadly Medicines and Organised Crime: How big pharma has corrupted healthcare”   (324 pàgs London: Radcliffe Publications, 2013).
El autor adquirió notoriedad hace años por sus investigaciones sobre el placebo y por sus críticas a la manera en que se interpreta la literatura científica, pero sobre todo por sus investigaciones en las que se cuestionan los beneficios netos de la mamografía (ver las revisiones Cochrane de 2006 y la más reciente de 2013 en el BMJ y su libro  Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. 2012).

En el libro actual, aún no traducido al castellano, carga esta vez contra los manejos de la industria farmacéutica. El prólogo corre a cargo de dos destacadas personalidades en el mundo de la literatura médica: Richard Smith (antiguo editor del BMJ y cofundador junto con Ray Moynihan de la revista PlosMedicine) y Drummond Rennie (editor de JAMA y antiguo editor del NEJM).


Según palabras del propio autor:

"La razón principal por la que tomamos tanto medicamentos es porque las compañías farmacéuticas no venden medicamentos, sino mentiras sobre ellos. Esto es lo que hace tan diferente a los medicamentos de cualquier otra actividad... Prácticamente todo lo que sabemos acerca de los medicamentos es lo que las compañías farmacéuticas han decidido que sepamos... la razón por la que los pacientes confían en la medicina es que extrapolan la confianza que tienen en sus médicos en los medicamentos que les prescriben. Los pacientes no se dan cuenta de que, a pesar de que sus médicos sepan mucho acerca de las enfermedades y de la fisiología y la psicología humana, saben muy poco acerca de los medicamentos que les prescriben...”


Para animar a su lectura, hemos seleccionado y traducido un fragmento del capítulo de muestra que se incluye en las páginas de publicidad del libro. Creemos que puede resumir el espíritu del libro al recoger múltiples distorsiones en diferentes niveles de la cadena del medicamento:

“Capítulo 18:  Pushing children into suicide with happy pills:”

LUNDBECK’S EVERGREENING OF CITALOPRAM

“Lundbeck comercializó citalopram en 1989 que [en poco tiempo] se convirtió en uno de los ISRS más utilizados y llegó a aportar a la compañía la mayor parte de sus ingresos, lo cual, al margen de ser una auténtica bendición para la empresa, comportaba un indudable riesgo [a medio-largo plazo].
Citalopram es un esteroisómero compuesto de dos mitades, cada una de las cuales es la imagen en espejo de la otra, pero únicamente una de ellas es el metabolito activo.
Posteriormente Lundbeck patentó la media parte activa poco antes de que la vieja patente de citalopram caducara, y la denominó escitalopram (Cipralex® o Lexapro®) (un “me-again”), que lanzó al mercado en 2002. Cuando la patente de citalopram expiró, sus versiones genéricas entraron en el mercado a un precio mucho mayor que el de la marca original, pero el precio del nuevo producto, Cipralex®, continuó siendo elevado. Cuando revisé los precios, constaté que en Dinamarca la dosis diaria de Cipralex® costaba 19 veces la de citalopram. Esta enorme diferencia debería haber disuadido a los médicos de prescribir Cipralex®, pero no fue así. Las ventas del nuevo producto, en términos monetarios, llegaron a ser seis veces las de citalopram tanto en el medio hospitalario como en la atención primaria. Calculé que si todos los pacientes hubieran recibido la versión genérica de citalopram en lugar de Cipralex® o de otro ISRR, los contribuyentes daneses se habrían ahorrado unos 30 millones de euros al año, el 87% del gasto total en ISRS."

"¿Cómo es posible que los médicos hayan manifestado un desprecio tan palmario hacia el bolsillo público, al cual contribuimos todos, y cuál es el motivo para que continúe año tras año?"

"La vieja receta de dinero y publicidad parece resultar infalible. Un psiquiatra describió de forma nítida que cuando Lundbeck lanzó Cipralex® en 2002, la mayoría de psiquiatras daneses (la mayoría quiere decir más de mil psiquiatras) fueron invitados a una reunión en París… ¿Influidos? No, por supuesto, ningún médico fue influido por la presentación, de acuerdo."

[Si observamos los datos sobre la eficacia comparativa] "A los 8 meses de tratamiento la diferencia entre los dos principios era de 1 punto, en una escala de va de 0 a 60, y la diferencia entre cualquiera de los dos medicamentos y el placebo era de… 3 (figura 18.2). Evidentemente, una diferencia de 1 punto sobre una escala de 60 no tiene ninguna importancia…" [y sin entrar en si una diferencia de 3 puntos la tiene].



[La conclusión, según las palabras del propio autor es clara]:

No hay ninguna razón de peso para utilizar un medicamento que es 19 veces más caro que él mismo”

"Lundbeck se quejó de forma ruidosa en la prensa sobre este informe y alegó que el instituto se había extralimitado en sus competencias al efectuar recomendaciones que podían afectar a la competencia internacional y dañar las exportaciones danesas de medicamentos. A pesar de que de ninguna manera se había excedido en el uso de sus competencias el efectuar recomendaciones sobre los nuevos medicamentos que pudieran afectar o no a la exportación de medicamentos, el instituto fue reprendido por el propio ministro de sanidad, el cual declinó hacer ninguna declaración al respecto cuando fue preguntado sobre el tema por un periodista. La industria farmacéutica danesa había estado intentando durante años conseguir el respaldo político para cerrar el instituto, que era un auténtica “piedra en el zapato” culpable [según ella] de reducir las ventas de sus productos, pero nunca lo había conseguido.
Parece ser que a nuestro muy alabado instituto gubernamental únicamente se le permite decir la verdad sobre los medicamentos importados, pero non sobre los medicamentos que exportamos. Sin duda es esta una postura indefendible que viene a decir que los principios solo son válidos en la medida en que no cuestan demasiado.”


El presente libro se une a una ya larga serie de textos críticos con el papel de la industria farmacéutica. La crítica habitual es: por la frecuente distorsión de los resultados de sus estudios con medicamentos, por la manera en que informa de los mismos, frecuentemente parcial y en ocasiones simplemente fraudulenta, y por la excesiva influencia que ejerce (no siempre lícita o ética) sobre los diferentes agentes implicados en el uso del medicamento: prescriptores, población general, periodistas de la salud, medios de comunicación de masas, gestores y políticos.
De entre los libros aparecidos en los últimos años que abordan este tema destacaríamos:

-Marcia Angell. La verdad sobre la industria farmacéutica. Cómo nos engañas y qué hacer al respecto. Norma editores, 2006. 324 págs.
-Ben Goldacre. Mala Farma, Paidós Ibérica, 2013. 384 págs.
-Ray Moynihan y Alan Cassels. Medicamentos que nos enferman. Terapias Verdes Navoa, 2006. 260 págs.
-Philippe Pignarre. El gran secreto de la industria farmacéutica. Editorial Gedisa, 2005. 186 págs.

Y en España:
-Teresa Forcades. Los crímenes de la industria farmacéutica. Cuaderno n° 141 de Cristianisme i Justícia editores. 2006. 44 págs.
-Miguel Jara: Laboratorio de médicos. Viaje al interior de la medicina y la industria farmacéutica. Península editores, 2011. 240 págs.

Post-scriptum:
Evidentemente aún no hemos tenido tiempo para leer el libro, pero tras ojear la introducción y leer el capítulo de muestra nos embarga una cierta sensación de “deja vu” o “deja lu”. Y es que este libro, como la mayoría de los referidos más arriba, vuelven una y otra vez sobre las actitudes reprobables de los prescriptores y las trampas de la industria, pero “dejan escapar” demasiadas veces a los responsables en el campo de la regulación y de la inspección. Es decir, la responsabilidad pública en el tema, elemento insustituible ya que es el único agente con capacidad normativa y punitiva. Otro capitulo tocaría al papel de las instituciones académicas y otras encargadas de la formación continuada de los prescriptores.
Sin duda, la IF no podría cometer muchos de “sus crímenes” si la administración regulara y sancionara de una forma eficiente y sobre todo si se prohibiera todo tipo de “formación”, directa o indirecta, a los médicos por parte de la industria farmacéutica o de organizaciones interpuestas.
Quizás de todos los libros mencionados, el de Marcia Angell, antigua editora del NEJM, es el que presenta una serie de medidas concretas sobre estos últimos aspectos.



divendres, 6 de setembre de 2013

Resumen del borrador de la Guía NICE sobre artrosis.


Hace unos pocos días el instituto NICE ha hecho público el borrador de tratamiento de la artrosis para que pueda ser consultado.

Esta en mente de todos la reciente introducción del algoritmo de prescripción corporativa de la artrosis en el módulo de prescripción de la historia clínica informatizada de la Comunitat Valenciana, por lo que hemos estimado providencial y conveniente compararlo con las recomendaciones de este instituto.

Sin entrar en la polémica suscitada sobre la aplicación informática del algoritmo, ofrecemos un breve resumen de la opciones farmacológicas de la guía, que como se puede observar en la figura adjunta constituye sólo una parte del tratamiento o manejo.

En el apartado de tratamiento farmacológico de la guía cabe destacar los siguientes aspectos:

-        No ofrecer de rutina paracetamol por su escasa eficacia y sus riesgos potenciales [no concuerda completamente con una revisión comentada hace unos meses en este blog].

-        Recomendar de rutina y de entrada AINE tópicos en la artrosis de rodilla y de manos.

-        Ofrecer capsaicina tópica como tratamiento coadyuvante.

-        Si no mejora con AINE tópicos, recomendar un AINE oral (incluye los AINES clásicos y los inhibidores de la COX-2). Con las siguientes consideraciones:
o       Añadir siempre un IBP.
o       Recomendar la mínima dosis eficaz [escalada de dosis].
o       Valorar los riesgos y beneficios (gástricos, renales, cardiovasculares…).
o       Ser cautos en ancianos.

Si no mejora con AINE orales, no se toleran o están contraindicados, ofrecer opioides.

- Desaconseja el uso de SYSADOAS orales (glucosamina y condroitina sulfato). [Algo que ya sabíamos]

- Desaconseja las inyecciones intrarticulares de ácido hialurónico.

-      Considerar las inyecciones intrarticulares de glucocorticoides en el alivio del dolor moderado a grave.


[A la luz de estas recomendaciones, caso de que sean definitivas, se plantea la siguiente pregunta inocente:


¿Se deberían desfinanciar todos los SYSADOA y volver a financiar los AINE tópicos (aunque fuera con visado de inspeción)?.