divendres, 21 de juny de 2013

Pretextos insostenibles para la sostenibilidad


"El uso racional de los medicamentos garantiza su uso correcto y apropiado. Para que haya un uso racional, el paciente tiene que recibir el medicamento adecuado y la dosis debida durante un periodo de tiempo suficiente, al menor costo para él y para la comunidad."
Conferencia de expertos en el uso de medicamentos. OMS. Nairobi, 19851


Hasta hace unos meses el Sistema Nacional de Salud prestaba asistencia gratuita casi universal a quienes residían en territorio español. Cuando estas personas ingresaban en un centro sanitario de financiación pública, les proveía de medicamentos gratuitos. También financiaba los tratamientos ambulatorios parcial o totalmente según su costo, su duración o las condiciones de salud, económicas y sociales del paciente.
Francisco de Goya
El deterioro de las cuentas públicas en los últimos años se ha argumentado para reducir la financiación de los tratamientos por el Sistema Nacional de Salud. Pacientes pensionistas o discapacitados, que obtenían tratamientos ambulatorios gratuitos, ahora deben abonar parte de su precio. Los pacientes activos pagan una parte mayor que antes por sus tratamientos. Respecto a la situación previa, hay pacientes que aún acceden a algunos tratamientos gratuitos, mientras que el resto debe abonar la parte que el servicio de salud deja de financiar. El paciente paga ahora una parte del medicamento prescrito en la mayoría de los casos. Si se trata de medicamentos de eficacia dudosa, de aquellos destinados al control de síntomas menores excluidos de financiación o de otros sólo financiados para el tratamiento de algunas de sus indicaciones deberá abonar el precio completo.
Pero los cambios han afectado mucho más profundamente a los migrantes que viven en territorio español sin permiso de residencia. Estas personas, cuya vulnerabilidad social, económica y sanitaria está marcada por sus condiciones de vida, han sido excluidas del derecho a la atención sanitaria gratuita desde el 1 de septiembre de 2012 en aplicación del Real Decreto Ley 16/20122. Sólo los menores de edad, las embarazadas o puérperas y personas afectadas por situaciones graves y urgentes ¿? mantienen su derecho a la asistencia hasta el alta médica, aunque no a la financiación de sus tratamientos ambulatorios.
Casi un año después de este cambio, un número aún no publicado de personas sin permiso de residencia ha abonado o se ha comprometido por escrito a pagar los costes de su atención, aunque sus recursos no se lo van a permitir. Otros decidieron autoexcluirse. No acceden a los servicios sanitarios. No se diagnostican, no se tratan o bien se automedican, para no firmar un compromiso de pago que no podrán cumplir. Y lo hacen porque perciben que este incumplimiento puede ser usado como argumento para denegar su permiso de residencia o para desencadenar una orden de expulsión. Un tercer grupo está compuesto por quienes, sabiendo que padecen procesos de consecuencias graves o mortales si no son atendidos, acuden al servicio sanitario al que hasta hace meses tenían derecho.
Todos ellos, pese a carecer de recursos, han tenido que pagar el coste completo de sus tratamientos o renunciar a ellos. Además, es poco probable que alguno de ellos se haya acercado a su centro de salud para recibir otros tipos de atención, como actividades preventivas, vacunas o educación para la salud. Eso aunque la Ley General de Salud Pública3, aún vigente en su redacción inicial, les sigue garantizando esos servicios en igualdad con el resto de ciudadanos.
El preámbulo del RDL 16/2012 considera que excluir del derecho a la asistencia sanitaria pública gratuita a uno de los sectores más vulnerables de nuestra sociedad, los extranjeros sin permiso de residencia, es “como realmente se podrá garantizar a los ciudadanos una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal”.  No parece importar que, al menos a través de impuestos indirectos, los migrantes sin permiso de residencia también contribuyen a financiar los servicios que se les niegan.
Clonando el argumento, se excluiría también de la educación obligatoria gratuita a sus hijos, para garantizar el acceso sostenible de todos los demás niños y niñas a la educación.
Algunos estudios publicados  muestran que los migrantes usan los servicios sanitarios menos o que no los usan más que la población autóctona4,5. Algo previsible si consideramos que el perfil de migrante se corresponde con personas mayoritariamente jóvenes, exentas de patología crónica, con un consumo bajo de recursos sanitarios, pese a lo que algunos responsables políticos, sanitarios y ciudadanos creen o manifiestan.
También es claro que su situación no regulada les dificulta defender derechos que otros grupos sociales consideramos irrenunciables, al menos hasta hoy.
Quizás por eso, como un guiño que señala al culpable ante el espectador xenófobo y como justificación a otros recortes que guarda en su articulado para el conjunto de la población, el RDL 16/2012 suprime para un grupo especialmente vulnerable el derecho a la asistencia sanitaria gratuita.
Ni como justificación previa de la medida, ni como muestra de la eficacia de su aplicación se han publicado datos económicos del ahorro obtenido. Por el contrario, existe evidencia documentada de numerosos problemas de salud, algunos especialmente graves, que se han producido por su aplicación. Eso sin contar las consecuencias de menor intensidad que no se han documentado ni hecho públicas.
Sobre esta base estatal, algunas comunidades autónomas han hecho valer sus competencias sanitarias para seguir prestando de algún modo asistencia universal a sus habitantes sin discriminación. Otras han seguido la letra y el espíritu de la norma estatal a la hora de aplicarla.
En la Comunitat Valenciana, los responsables de la Conselleria de Sanitat han mantenido posiciones públicas indefinidas y han dictado instrucciones internas ambiguas, imprecisas o contradictorias sobre este tema. El resultado ha sido el desconcierto y la improvisación en los centros, que han conducido a abordajes y respuestas diferentes y descoordinadas frente a situaciones equiparables.
Una parte de los sectores profesionales, asistenciales y del conjunto de la sociedad civil se ha comprometido alrededor de iniciativas como ODUSALUD6. Este observatorio está apoyado por más de cuarenta entidades en defensa del derecho a la asistencia sanitaria universal. Para ello recoge ya centenares de incidencias, incluyendo denegaciones de asistencia en los centros sanitarios públicos. Su finalidad es testimoniar estas situaciones, documentarlas y presentarlas a la sociedad y la administración como una muestra del impacto que la exclusión sanitaria tiene para la salud y la vida de las personas.

La nota que se incluye al final de este post es un ejemplo claro.
No sirve armarse de evidencias y referencias repetidas al uso racional de medicamentos, cuando no se cumple ni una sola de las premisas con las que lo definió la Organización Mundial de la Salud hace casi treinta años.

Grup del Medicament
SVMFiC


Bibliografía









**********************      *********************


Caso real:


“Como médico de familia y voluntario de Caritas, estoy indignado de ver las consecuencias que están teniendo los recortes en sanidad para determinadas personas en situación de exclusión social. Aunque en general se trata de personas jóvenes que tienen relativamente buena salud, hay casos que suponen una flagrante injusticia.
El decreto que retira el derecho a la asistencia sanitaria a determinadas personas por no ser contribuyentes a la Seguridad Social en la actualidad, está afectando de una manera dramática a Moussa Ouakidi (no le importa que se desvele su identidad), un varón argelino de 31 años con insuficiencia renal terminal, en diálisis en el Hospital del Vinalopó y con un gasto farmacéutico mensual de 496 euros. Aplicando el decreto a rajatabla –por aquello de la atención a situaciones urgentes- le están dializando sin coste alguno, pero según refiere, le han excluido de la lista de candidatos a trasplante renal y le prescriben medicamentos por un precio desmedido, con receta blanca (tiene que pagarlo íntegramente) y que, por suerte y no sé si por mucho tiempo, le está pagando Caritas.
El paciente ha tenido que escuchar consejos piadosos del tipo “lo que tendrías que hacer es irte a tu país” o “menos mal que te cubren la diálisis”. Cuando objetivamente, todos tenemos clarísimo que esta persona no sobreviviría si vuelve a Argelia.
Es inmoral excluir de la atención sanitaria pública a este tipo de pacientes. Aunque no podemos arreglar el mundo, no podemos abandonar a su suerte a estas personas, solo porque no tienen papeles, cuando ya están entre nosotros desde hace años.

Dionís Penyarroja González.
Médico de Familia. C. Salud Altabix (Elx).