divendres, 28 de desembre de 2012

Ocultació d’assaigs clínics sobre l’eficàcia d’oseltamivir (Tamiflu®)


El cas de l’oseltamivir és paradigmàtic d’algunes pràctiques de la industria farmacèutica (IF), en concret de l’ocultació d’informació.

El cas actual va començar fa uns mesos amb un editorial, que en realitat era una carta oberta, escrita per Fiona Godlee, editora del BMJ, i dirigida a John Bell, professor de la Universitat d’Oxford i membre del consell d’administració del laboratori Roche.

En ella li recordava que la Colaborció Cochrane (CC) havia publicat en 2009 una revisió sobre l’eficàcia dels inhibidors de la muraminidasa en la grip, entre ells oseltamivir, de la qual es concloïa que, tot i la seua limitada eficàcia, podria utilitzar-se per a reduir els símptomes de la grip. Com a conseqüència, el medicament ha estat recomanat per NICE, el NHS ha desemborsat vora 500 milions de lliures  pel producte i s’ha incorporat a la llista de medicaments essencials de l’OMS .
La CC havia utilitzat per a la seua revisió només els 2 assaigs clínics (AC) que el laboratori li havia facilitat. Després es vas assabentar que hi havia 8 AC duts a terme per la companyia però no publicats. Roche va facilitar les dades d’aquests estudis però en un format que impossibilitava la seua agregació als estudis previs.
Posteriorment s’ha sabut que la companyia havia realitzat al menys 123 estudis de fase III amb oseltamivir, la majoria de les dades dels quals (60%) no han estat mai publicades.
L’editora reclama les dades completes en un format tal que permeta fer una nova metanàlisi, que atesa la resistència del laboratori a lliurar les dades fa pensar que no seria tan favorable com la des dos AC inicialment estudiats.

En la vista de la gravetat dels fets, el director de la CC ha suggerit plantejar una demana judicial contra Roche.
El tema ha continuat i a principis de desembre es va reunir la comissió de salut del Parlament Britànic amb el director de l’institut NICE, M Rawlings, on se li demanava si hi havia mecanismes legals per a obligar  que els laboratoris feren publiques totes les dades. Sembla que els mecanismes legals són molt complexos d’aplicar i únicament podia afirmar que si algun dia disposava de noves dades que donaren resultats diferents als de les recomanacions inicials, NICE modificaria la guia.
Sembla que la resposta del director de NICE és massa tèbia, atesa la transcendència dels fets: ocultació d’informació amb conseqüències multimilionàries. Per aquest motiu, F Godlee ha contraatacat i ha publicat una nova carta en el BMJ, aquesta vegada adreçada a M Rawling, on li demana que com a director de NICE retire la recomanació d’utilitzar osaltamivir en la grip fins que Roche no facilite tota la informació requerida i es faça una nova avaluació del producte.
Com a fórmula complementària de pressió, hi ha qui reclama fer boicot a Roche fins que no lliure totes les dades en un format útil. No podríem dir si cal o no secundar aquesta mesura, però el laboratori hauria de patir d’alguna manera les conseqüències del seu comportament.


El tema “durà rastre” (farà parlar), perquè aquesta polèmica particular sobre oseltamivir, així com la recent publicació del llibre Bad Pharma de Ben Goldacre, han propiciat que el Parlament Britànic prenga cartes en l’assumpte i ja ha anunciat que iniciarà a primeries de l’any vinent una investigació sobre l’ocultació d’estudis per part de la IF.


  • Godlee F. Open letter to Roche about oseltamivir trial data. BMJ 2012;345:e7305
  • Jefferson T,Mark Jones J, Doshi P, Del Mar C, coordinating editor of Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b5106
  • Kmietowicz Z. Roche should be sued to release data on oseltamivir, says Cochrane leader. BMJ 2012;345:e7658.
  • O’Dowd A.Plan to force drug companies in France to reveal payments to doctors has been diluted, campaigners say. BMJ 2012;345:e8294
  • Godlee F. Withdraw approval for Tamiflu until NICE has full data. BMJ 2012;345:e8415
  • Kmietowicz Z. MPs call for evidence on clinical trials and data disclosure BMJ 2012;345:e8537



diumenge, 23 de desembre de 2012

Bromuro de aclidinio: Me-Too Drug


La AGEMED ha remitido recientemente una nota informativa sobre la comercialización de un nuevo medicamento anticolinérgico para la EPOC, el bromuro de aclidinio (Eklira Genuair®/Bretaris Genuair®).

Se trata de un medicamento que se presenta en forma de polvo inhalado y se administra dos veces al día.

En el apartado de eficacia se presentan en primer lugar los resultados de varios ensayos clínicos que muestran que su efecto, como era de esperar, es superior al placebo.

Más adelante, incluye una apartado denominado “estudios de soporte”, en donde se presentan los resultados de los estudios comparativos con otros medicamentos de su mismo grupo terapéutico, concretamente con el bromuro de tiotropio. Los resultados indican que es igual de eficaz, pero no más. Textualmente se puede leer: “No  hubo diferencias significativas entre aclidinio y tiotropio ni en el análisis por intención de tratar (-23 ml; IC95%: -108 a 51 ml; p = 0,5723) ni en el análisis por protocolo (+16 ml; IC95%: -0,047 a 0,079; p = 0,6074).”
En ese segundo apartado, el de “estudios de soporte”, se comentan también los resultados comparativos con beta-adrenérgicos inhalados, en concreto con formoterol; el resultado es similar al anterior: “no hubo diferencias significativas  entre aclidinio 400 mcg y formoterol 12 mcg dos veces al día”

Sobre sus efectos secundarios, parece que son similares a los de los demás anticolinérgicos: ocasiona sequedad de boca y se recomienda utilizarlos con precaución en pacientes con AP de IMA, HPB o glaucoma de ángulo estrecho.

Sin llegar a mirar el precio del producto, podemos concluir, a partir de los datos facilitados por el propio ministerio, que siendo igual de eficaz que otras alternativas actualmente disponibles en el mercado (p.e. bromuro de tiotropio), y siendo menos cómodo de utilizar (dos veces al día en lugar de una vez del triotripo), no parece aportar nada a la terapéutica de la EPOC, por lo que no parece haber ninguna razón de orden científico para prescribirlo, salvo que algún paciente refiera alguna intolerancia al bromuro de tiotropio que no pueda ser interpretada como una manifestación de sus acciones anticolinérgicas.

Comprendemos que se pueda y se deba autorizar la comercialización de este nuevo producto, pero, ¿por qué lo financia el sistema público?

divendres, 14 de desembre de 2012

El efecto placebo, Ben Goldacre y la Mala Ciencia


El psiquiatra y columnista británico del periódico The Guardian, Ben Goldacre, publicó en 2008 su primer libro, Mala Ciencia, que en poco tiempo se convirtió en un auténtico éxito de ventas, incluso en España, en donde se publicó en 2011.

El libro es una crítica fundamentada, pero también despiadada, contra la charlatanería y los falsos mitos de la medicina moderna.

El autor carga especialmente contra los periodistas de la salud, de los que afirma: «las personas de los medios de comunicación son titulados en áreas de humanidades con escasos conocimientos sobre ciencia, que, además, se enorgullecen de su ignorancia en la materia».

Carga también contra los charlatanes de toda índole: «en la actualidad, los científicos y los médicos se ven superados en número y en potencia de fuego por nutridos ejercicios de individuos que se sienten autorizados a emitir juicios sobre asuntos que son una simple cuestión de evidencia, pero sin preocuparse siquiera por adquirir un nivel básico de comprensión de las materias por tratar».

El libro es de lectura obligada (en formato papel o en formato electrónico, dependiendo del grado de romanticismo del lector), y algunos de sus capítulos son impagables, como el 5º que trata sobre “El Efecto placebo”, interesante por motivos obvios para los intereses de este blog.

Para facilitar a los lectores su difusión de este capítulo en sesiones, charlas, o conferencias, hemos realizado un resumen en forma de notas en una presentación de diapositivas de libre acceso para los lectores:






Y para acabar con el efecto placebo, nada mejor que una cita de un clásico de la literatura:

          “En cuanto a eso, tú no puedes comprenderlo. El caso es… Es preciso tener la conciencia en regla, por decirlo así. No sé si conoces eso. Grabow me prescribe un remedio para normalizar los músculos del cuello… Bien. Si no lo empleo, si lo descuido, ocurre que me encuentro completamente perdido y desamparado; estoy intranquilo, inseguro, angustiado, en desorden todo yo y no puedo tragar. Pero si, por el contrario, lo empleo, me parece que he cumplido con mi deber y que, aquí dentro, todo está en orden; entonces mi conciencia se halla tranquila, me siento satisfecho y desahogado y mi deglución va perfectamente. No es que crea que sea debido a la medicina, ¿sabes?, pero es que una imaginación, compréndeme, sólo puede ser contrarrestada con otra imaginación, mejor dicho, por una contraimaginación… No sé si conoces eso…”

(Thomas Mann. Los Buddenbrook.  Barcelona Plaza y Janés editores 1972. 313)


Addendum:
El genio y la indudable vitalidad de Ben Godacre no quedaron agotados con este libro ni en su página web, sino que recientemente ha vuelto a la carga, de nuevo con un tema polémico. El nuevo libro se titula “Bad Pharma y aunque no está traducido al castellano, los muy interesados pueden encargarlo directamente en inglés. De momento se pueden leer algunas reseñas periodísticas aparecidas en la prensa española o ir a escucharlo directamente en una charla de 14 minutos de los famosos Ted Talk (con texto incluido).