dimarts, 30 d’octubre de 2012

La grip, la grip i la seua vacuna


La polèmica sobre la vacuna contra la grip es com “el rayo que no cesa”. Tots sabem el descrèdit que es va generar a ran de la falsa pandèmia de grip A de fa uns anys. Des de llavors, molts sanitaris varem perdre la fe en ella, tal vegada de forma irreversible.  
Per a qui encara no estiga documentat sobre el cas, es recomanable que veja l’entrevista realitzada fa dos anys al sobradament conegut farmacòleg Joan Ramón Laporte.
La opinió sobre el tema d’un altre metge espanyol de reconegut prestigi i capacitat de influència, Juan Gérvas també és de sobra coneguda.  En coherència amb el fonamentat i característic escepticisme que li és propi, des de fa temps propugna el NO a la vacunació contra la grip. El seus arguments es poden llegir en un document que hi ha penjat a la seua pàgina web on s’utilitzen les revisions de la Bilioteca Cochrane per fonamentar la seua postura.
Fa només un dies, en plena campanya vacunal, el diari el País entrava en la polèmica amb un llarg reportatge on semblava decantar-se per l’obligatorietat de la vacunació antigripal del personal sanitari del nostre país. Argumentava que als EUA la taxa de vacunació en aquest col·lectiu era molt alta (de més del 86%), mentre que a Espanta la xifra rondava només el 30%.
Però, ironies de la vida, va i resulta, que a més dels dubtes sobre la seua eficàcia, ara hi ha dubtes sobre la seua seguretat, i és que recentment a Espanya ha hagut un problema de contaminació en els lots d’algunes vacunes contra la grip, al voltant del 20% d’ells que ha obligat a la seua immobilització per part de l'AGEMED, i en el cas de Canàries fins i tot a suspendre la campanya vacunal.
En fi, amb aquest panorama, com esperen que els sanitaris es vacunen més?


*Ara bé, si voleu conéixer una altra visió del tema, vos recomanem la lectura d'un documentat editorial plubicat a la revista AMF pel nostre company de Societat i expert en vacunes, Joan Puig Barberà.


¿He de tomar una estatina para reducir el colesterol? Colesterol y calma


Divagaciones introductorias
Es frecuente que en la consulta del médico de familia se plante la duda de si sería aconsejable, desde el punto de vista médico, que un paciente en particular reciba tratamiento para sus factores de riesgo y en concreto para el aumento de los niveles de colesterol.


Todos sabemos que existe una auténtica epidemia de miedo hacia el colesterol y que muchos pacientes, por lo demás con aceptable estado de salud, están amedrentados por la aparición de imágenes en la televisión de arterias obstruidas por grandes pelotones de grasa insana. Es una actividad casi diaria atender a pacientes que acuden alarmados a la consulta con el resultado de algún “chequeo” o análisis de empresa en el que aparece un asterisco junto a la temida casilla del colesterol (sobre todo si es del malo). La expectativa habitual de estos pacientes es que se les prescriban pastillas para el colesterol para de esta manera conjurar el miedo.
El recurso fácil del médico de familia es darle a la tecla del ordenador, escribir algo que acabe en “ina” y marcar en la casilla “para 365 días”.
Sin embargo, pongamos que tenemos la suficiente fuerza moral para luchar contra los elementos y decidimos analizar el caso en particular y tratar de explicarle al paciente el beneficio potencial que obtendría de seguir algún tratamiento para reducir su nivel de colesterol.

A tal efecto existen páginas de Medicina Basada en la Evidencia que facilitan esta labor, como por ejemplo la muy interesante del Dr Chris Cate que lo hace de una forma original, utilizando iconos referidos a una población de 100 personas teóricamente tratadas.

Pongamos algunos ejemplos prácticos de su utilización:

Lo que conocemos del problema
-La primera causa de mortalidad en nuestro país en el año 2010 fueron las enfermedades del corazón y vasos sanguíneos  (datos del INE).
-La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor peso en la aparición de dichas enfermedades.
-Disponemos de medicamentos muy eficaces para disminuir los niveles de colesterol, principalmente las estatinas.
-Las estatinas son uno de los  grupos de medicamentos más consumido en los países desarrollados, y también en el nuestro.

Ante un riesgo cardiovascular elevado
Para el cálculo del RCV se recomiendan en nuestro medio las tablas SCORE. Cuando el resultado es superior al 5% se considera que el riesgo es elevado y por se recomienda iniciar tratamiento de los diferentes factores de riesgo.

En la figura representamos una población de cien personas, con un riesgo  de mortalidad en los próximos diez años del 10%, sin recibir tratamiento.




Se trata de su riesgo basal, o de un grupo control en un ensayo clínico. Sus posibilidades de no padecer el episodio, en este caso de morir por cualquier causa, son del 90%.

Ahora representamos un grupo de cien personas, con el mismo riesgo basal en los que instauramos tratamiento hipolipemiante:
    



Vemos representados en verde al 90% de los pacientes que no han presentado el evento y no se han beneficiado del tratamiento, pese a ser expuestos a los efectos secundarios y al dispendio económico (no beneficiados).

En amarillo, aquellos que han evitado la muerte al recibir el tratamiento (5%). Son los ganadores, los verdaderamente beneficiados por el tratamiento, aunque también se expusieron a los posibles efectos secundarios (beneficiados).
De este grupo obtenemos el NNT: 100 / 5 = 20. Hemos de tratar a 20 para obtener 1 resultado favorable, es decir, tratar a a 20 para evitar una muerte.

En rojo, los auténticos perdedores (5%). Han tomado la medicación diez años y pese a ello han sufrido el evento.


¿Me beneficiaré de este tratamiento?


El principio de incertidumbre  nos dice que no sabemos, ante un paciente  concreto, en cual de los tres grupos se situará al final.


De los 100 que iniciaron el tratamiento, 95 no se benefician de él:

    -Los 90 que no sufren evento
    -Más los 5 que lo sufren recibiendo el tratamiento.

En definitiva, sólo se beneficiará el 5%. De ahí el NNT, hemos de tratar a 20 para beneficiar a 1 (evitar una muerte).

Cuanto mayor es el riesgo inicial, mayor es la probabilidad de obtener el beneficio buscado. En la siguiente gráfica, con un riesgo basal del 50%, el NNT sería de 8.



Autonomía del paciente

Informado el paciente, podemos preguntarle acerca de su decisión, de continuar o no con el tratamiento. En prevención primaria, las probabilidades de no beneficiarse del mismo son del 95% si el riesgo basal es del 10 %.


Adenda

Calculadora de NNT y representación gráfica en
(Vale para todas las cifras que queramos transformar en gráficas).

Crònica d’un debacle, farmacèutica per exemple


Els membres d’aquest Grup, creiem, com molts altres, en la necessitat de fer un ús eficient del bé comú, es a dir, gestionar els assumptes públics com si gestionarem l’economia casolana. En conseqüència, sempre hem considerat que el continu creixement de la despesa farmacèutica no era sostenible, ja que detreia recursos d’altres partides sanitàries, o simplement de les partides socials. Han estat massa anys seguits de creixement “no sostenible” molt per damunt de l’Índex de Preus al Consum (IPC) i això ha contribuït, junt amb molts altres factors de la mala governança de la “cosa pública”, a l’actual situació de debacle econòmica.
L’ús racional dels medicaments inclou, per definició, el tindre en compte, com un més, la qüestió econòmica, però a la vista dels radicals canvis experimentats en la tendència en el consum en la nostra Comunitat i en l’Estat Espanyol, hom no pot sinó sentir-se esgarrifat i començar a dubtar dels seus principis.



La tendència consuetudinària s’ha invertit d’una forma inimaginable fa pocs anys, de tal mode que s’ha passat d’un increment en la factura farmacèutica en recepta (la factura farmacèutica hospitalària és un altra qüestió, prou més fosca per cert) que rondava de mitjana el 6% anual en la dècada anterior, la de “l’esplendor”, a una total “despenyada” de xifres negatives.
En 2010 es va començar a invertir la tendència, amb un decreixement del 2,4%, però això no va ser res comparat amb la dada de 2011, que amb un decreixement del -8,8% ha superat totes les previsions, pitjors o millors, depenent de qui les valore.
Els motius d’aquest canvi de tendència són conseqüència directa sobretot de les diferents mesures administratives relacionades amb el preu dels medicament finançats (reducció de preus i foment de la prescripció de medicaments genèrics), i no per una hipotètica reducció del consum, ja que el consum de receptes a càrrec del sistema públic de salut ha seguit sent positiu en 2011 amb un increment del 1,62% respecte a l’any anterior i amb una reducció del preu mitjà de la recepta del -10,24%.



Cal pensar que aquest tendència anirà a més en els propers anys, ja que des de finals del 2011 i al llarg del 2012 s’han introduït una sèrie de mesures que pretenen precisament una major retracció en la factura farmacèutica pública. En 2012 s’ha generalitzat la prescripció per principi actiu, o per preu menor, depenent de les comunitats, s’han desfinançat més de 400 medicaments d’ús comú, molts d’ells eficaços, d’altres no, i s’ha augmentat la participació dels usuaris en el copagament farmacèutic (augment de l’aportació mínima, de l’aportació del medicaments amb punt negre, introducció del copagament dels pensionistes), mesures totes que, sens dubte, ocasionarà, a més a més, una reducció en el consum per part dels pacients.
No sabem si aquesta davallada, i la que previsiblement seguirà en el 2012 i en els següents, la podrà suportar el teixit productiu i humà relacionat amb la farmàcia finançada amb fons públics (indústria, majoristes, distribuïdors, oficines de farmàcia,...)
A la vista de les xifres resulta difícil per als professionals sanitaris seguir fent massa èmfasi en la necessitat d’estalviar en medicaments. En aquesta economia de guerra en què vivim, els clínics hauríem de concentrar-nos sobretot en l’eficàcia, en la seguritat i en l’acceptabilitat, es a dir, en regir-nos per aquell principi de “lo que no deixa, deixar-ho”.
De tota manera creiem que empenyar-se en reduir més la factura farmacèutica sense més, no té cap sentit, perquè contribuirà a empitjorar encara més la situació econòmica i no garanteix en absolut la millora en la qualitat de la prescripció.

dimecres, 17 d’octubre de 2012

¿Fibra natural o industrial?


Hace poco más de un mes los medicamentos laxantes dejaron de ser financiados por el sistema público de salud. Algunos compañeros argumentaron entonces que la fibra estaba exenta de toda culpa y que nunca debería de haberse permitido que este ubicuo producto natural se hubiera convertido en medicamento, que ahora las cosas estaban volviendo al sitio de donde nunca deberían de haber salido, y que en definitiva la mejor manera de prevenir y tratar el común estreñimiento de nuestras sociedades modernas es la dieta rica en fibra, sobre todo cuando los alimentos la incorporan de forma natural.
Ha faltado tiempo para que la industria alimenticia siguiendo la lógica del mercado tome el relevo y entre a competir directamente con la industria farmacéutica fabricante tradicional de fibra en forma de medicamento.
Ahora bien, una cosa es promover el consumo de fibra y otra el consumo de cereales manufacturados para el desayuno o la merienda, que aparte de aportar fibra suponen una fuerte de calorías que nada tiene que ver con el estreñimiento. Haciendo un pequeño ejercicio de “análisis científico casero” encontramos lo siguiente:

Question/ Hypothesis: Is All Bran really just bran [salvado/segó]?
Answer: No, it is not.
Alternative answer: No, All Bran is not just bran. It has some other components (see attached table)
Data:

Comparación de dos preparados con alto contenido en fibra

All Bran Plus*
Salvado Hacendado**
Hidratos de carbono
48
14
Fibra/100 grs
27
50,6
Kcal/100 grs
334
264
Sodio/100 grs
0,45 grs
0,02
*http://www.allbran.es/cereals-nutri-7.html ** Información del envase del producto



El mercado es el mercado, sin embargo, no deja de llamar la atención el contemplar escenas como la de la imagen que se adjunta, tomada a la puerta de un centro de salud de nuestra comunidad. Desconocemos si este tipo de publicidad es legal y en todo caso si va a ser común en el futuro. En cualquier caso, no parece que proceda  convertir los accesos de nuestros centros sanitarios en auténticos zocos. Aunque bien mirado, actualmente ya lo son, pero hasta el presente los vendedores de productos se dirigían únicamente al personal sanitario. Con la nueva modalidad ilustrada en la fotografía, todos, usuarios y sanitarios, son, somos, objetivos directos de la publicidad. Los tiempos cambian.




  Publicidad y reparto de muestras a la puerta de un centro de salud.


Conflicto de intereses: ninguno.

Bibliogafia recomendada:
-Alimentos como medicamentos: la delgada línea divisoria entre la industria farmacéutica y la industria alimentaria. Cristina González Díaz et al.  Rev Esp Salud Pública 2012; 86: 313-317.
-Resumen del II Encuentro "Ética y salud pública" Grupo técnico de SESPAS. Alimentos funcionales, pandemias y crisis, y conflictos entre técnicos y políticos.Celebrado en la XXIII Escuela de Verano de Salud Pública de Menorca, Mahón, Lazareto, los días 17 y 18 de septiembre de 2012.


divendres, 12 d’octubre de 2012

La moda dels antipsicòtics atípics


En dos dies hem llegit dues notícies relacionades amb els antipsicòtics atípics (ASA) (quetiapina, risperidona, olanzapina, clozapina...) que ens han portat a reflexionar sobre un grup terapèutic que darrerament sembla “estar de moda”.


La primera notícia apareguda al British Medical Journal amb el títol Marketing of antipsychotic drugs targeted Medicaid patients, report says” es feia ressò d’un informe públic realitzat a la ciutat de Washington, als EUA, on es comprovava que els xiquets de la ciutat de menys ingressos, atesos pel Medicaid, tenien el doble de probabilitat de rebre un ASA (en concret el 10% dels xiquets en rebien) que els atesos en altres organitzacions sanitàries de la mateixa ciutat. Per altra banda, el mateix informe indicava que la indústria farmacèutica (IF) va gastar durant l’any 2010 en la mateixa ciutat (de poc més de 600.000 habitants) 85.4 milions de dòlars en màrqueting (142 euros per habitat), dels quals, 1,9 milions es van consignar com a pagaments directes a un total de 172 metges (1.149 dòlars per metge), 27 dels quals, tots ells psiquiatres, van rebre mig milió de dòlars (19.230 dòlars per psiquiatre). Curiosament, els psiquiatres de la ciutat que treballaven per a Medicaid eren els que rebien els pagaments més generosos. Encara que la presentació agregada de les dades no va permetre establir una relació directa entre els diners rebuts de la IF i una major prescripció d’ASA, el comentarista de la notícia reclama la necessitat de que es modifique la llei de transparència existent als EUA per tal que es puga fer un seguiment individualitzats dels possibles conflictes d’interessos dels prescriptors.
La segona notícia va aparèixer el passat 3 de octubre al Diario Médico dintre d’un reportatge anomenat “El reto del trastorno límite de personalidad”. En ella es comentava de passada que el 94% d’aquest pacients estaven medicats amb antipsicòtics atípics i “eutimitzants”, tot i que els propis autors de l’article comenten de forma paradoxal que “por ahora el principal avance [en aquesta malaltia] se ha dado en psicoterapia”.

Després de la lectura d’aquestes dues noticies no podem deixar de fer-nos la pregunta de si realment estan de moda els antipsicòtics atípics. Sens dubte sí.

Els interessats en aprofundir en el problema i en les seues conseqüències mèdiques i socials poden anar directament a consultar l’obra “Anatomy of an Epidemic” de Robert Whitaker  o als comentaris de la seua obra realitzats per la ex-editora del NEJM Marcia Angell al diari New York Times fa poc més d’un any i que van alçar certa polseguera mediàtica.

Sense afany de ser exhaustiu, i només amb la idea de reflectir la tendència a l’increment en el seu ús, podem posar l’exemple dels EUA, on cada vegada és més freqüent que un pacient que pren un antidepressiu prenga alhora un ASA: del 5,5% en 1996 al 8,7% en 2005.

En Espanya, com no, els ASA també estan de moda. Si observem les dades de consum d’antipsicòtics de l’Observatori de l’AGEMED des de 1992 fins a 2006, es comprova que els ASA estan desplaçant els antipsicòtics “típics” -cosa que no seria massa problema si fos cert que són més eficaços i segurs-, i, cosa més preocupant, que aquest desplaçament s’està acompanyant d’un augment en el consum total de tot el grup d’antipsicòtics (veure figura), de tal manera que en 14 anys quasi se n’ha triplicat; indicatiu de que aquesta expansió dels ASA s’està produint sobretot a costa de noves i dubtoses indicacions.

Sobre la possible major seguretat dels ASA, se n’ha parlat molt, especialment de la discutida menor incidència d’efectes extrapiramidals a dosis baixes. Ara bé, no podem oblidar què els seus efectes indesitjables cardiovasculars són semblants als dels antipsicòtics típics, però que a més a més, tenen altres efectes secundaris no gens menyspreables, com la sedació, l’obesitat, el major risc de desenvolupar diabetis mellitus o la síndrome metabòlica, que fan pensar que la relació benefici-risc del seu ús en algunes de les noves indicacions autoritzades puga ser clarament desfavorable.

Sembla que els antipsicòtics atípics són al segle XXI el que era la “Porga de Sant Benito” fa uns segles. És a dir, el remei universal que serveix per a tractar qualsevol malaltia, en aquest cas qualsevol trastorn mental, des de l’esquizofrènia, al trastorn bipolar, des de l’anorèxia nerviosa al trastorn límit de personalitat, sense oblidar la darrera indicació (autoritzada, com no, per les agències reguladores) per al tractament de la depressió resistent”.

Si donem una ullada a la definició de què són els ASA, p.e. a la molt socorreguda wikipedia, ens trobem amb la sorpresa de que en realitat són un autèntic calaix de sastre: “Los antipsicòtics atípics són un grup heterogeni de drogues no relacionades entre sí, excepte pel fet de que el seu mecanisme d’acció difereix dels antipsicòtics típics. Molts tenen la facultat comuna d’actuar sobre els receptors de serotonina, així com els receptors dopaminèrgics. Un dels antipsicòtics atípics, l’aripiprazol, també tenen qualitats d’antagonista  de la dopamina, agonista parcial  pel 5-HT1A i antagonisme pel 5-HT2A”.

És curiós el contrast entre el discurs de la innovació farmacològica basada en el coneixement dels mecanismes moleculars de les malalties, mentals o no, i per una altra banda l’ús indiscriminat d’un mateix grup de medicaments en malalties amb causes i mecanismes dispars. ¿És possible que totes aquestes malalties en les què actualment s’estan utilitzant els ASA comparteixquen les mateixes alteracions en els neurotransimisors? ¿No serà que actuen de forma inespecífica, probablement a través dels seus efectes sedants? Si és així, diu molt poc del nostre coneixement actual de les malalties o problemes mentals, de la manera com les tractem i de gran part del discurs de l’avanç farmacoterapèutic.

En conclusió: no estaria de més adoptar una sana actitud escèptica en front dels cants de sirena, procedents fonamentalment dels informadors, però també dels “experts”, sobre els avantatges reals d’aquest subgrup terapèutic en determinats processos, prendre consciència de que l’anomenada prescripció espinal és més freqüent del que voldrien creure, i que al capdavall, hi ha molts més interessos en joc que simplement la salut dels nostres pacients.



dimecres, 10 d’octubre de 2012

La muerte siempre llega demasiado pronto


Nuestro blog es y quisiera seguir siendo solamente un blog sobre medicamentos y nada o poco más. Por este motivo nos refrenamos para no insertar ningún otro tipo de noticia por mucho interés sanitario que pueda tener. No es el objetivo del blog.
Sin embargo pocas veces aparece una entrada en la blogosfera sanitaria española con tanta calidad, profundidad y capaz de generar tanta emoción como la que sentimos varios compañeros de este Grupo hace unos días al leer la entrada La muerte siempre llega demasiado pronto”  que Abel Novoa ha escrito en el blog de la plataforma Nogracias.com “Decrecimiento y Posmedicina. Desinvertir en sanidad para reinvertir en salud  y equidad” con la finalidad de animar las Jornadas de Nogracias, Farmacritics y ReCIPS que tendrán lugar los próximos 26 y 27 de octubre del presente año en Murcia.
Abel Novoa toma como referencia algunas citas de Daniel Callahan que allá por el año 1986 hablaba ya sobre los fines y límites de la medicina. Los interesados deben acudir directamente al blog de Abel, ya que suyo es el mérito, pero nosotros sólo quisiéramos destacar una de las frases que a nuestro entender mejor resumen la línea de pensamiento sobre los límites de la medicina:
¿Tiene sentido que no haya recursos para atender la soledad, el aislamiento social o las necesidades más básicas de muchos ancianos cuando están en sus depauperados domicilios y no sea un problema utilizar las últimas innovaciones tecnológicas durante sus ingresos en la UCI o los más novedosos tratamientos quimioterápicos cuando son diagnosticados de cánceres a los 80 años?
Ni el medicamento ni toda la tecnología sanitaria aplicada a las personas son lo más importante en ciertas etapas de la vida. No hace falta acudir a los artículos científicos de la serie “More is Less” de la revista Archives of Internal Medicine para intuir que en la vejez el exceso de medicamentos puede ser más perjudicial que beneficioso.
A modo de corolario nos permitimos añadir una cita de la novela  “La Montaña Mágica” de Thomas Mann en donde uno de los personajes de la novela, ingresado en el sanatorio para tuberculosos de Davos-Platz, en las etapas finales de su enfermedad dilapida el patrimonio familiar por el consumo compulsivo de oxígeno en lugar de aceptar la inevitabilidad e inminencia de su muerte:

Danza macabra
“Poco tiempo después de Navidad murió el «perfecto caballero»...
Era un milagro —decía ella— que el gentilhombre hubiese logrado resistir hasta los días de fiesta. Desde hacía largo tiempo había mostrado mucha resistencia, pero nadie podía explicarse por qué medios había conseguido respirar durante los últimos tiempos. Es verdad que, desde hacía muchos días, no se había sostenido más que gracias a prodigiosas cantidades de oxígeno; sólo en el día anterior consumió cuarenta balones a seis francos el balón. Eso había costado caro, como los señores podían comprender, y era preciso además considerar que su mujer, en los brazos de la cual había muerto, se quedaba sin recursos.
Joachim censuró ese gasto. ¿Para qué aquella prolongación costosa y artificial del sufrimiento en un caso completamente desesperado? No se podía reprochar a ese hombre el haber absorbido ciegamente ese gas vivificante y precioso que le habían administrado, pero los que le trataban debían de haberse mostrado más razonables y, de buen o mal grado, dejarle seguir su camino en semejantes circunstancias. ¿No tenían también algún derecho los vivos? Y siguió hablando en este tono.”

PD: Esperamos que las jornadas de Nogracias sean todo un éxito.

dilluns, 1 d’octubre de 2012

Paracetamol: altas dosis, alto riesgo.

En España se usan masivamente los preparados comerciales con paracetamol de 1 g y a dosis de 4 g al día tanto por parte de Atención Primaria como por parte de otras especialidades, así como de los servicios de urgencia y atención continuada.



Fue Rafa Bravo quién, allá por diciembre de 2006 a raíz del  artículo del Lancet: Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe?, planteó el tema del Paracetamol de 1 gramo en su blog «Primum non nocere» argumentando los motivos del «NO AL GRAMO».





En mayo de 2009 el grupo de trabajo del CEDER de la FDA emitió un memorandum en el que admitía que los continuos casos de hepatotoxicidad por paracetamol constituían un problema de Salud Pública, señalando el estrecho margen terapéutico del paracetamol y por tanto la poca diferencia entre la entonces dosis máxima recomendada (4 g) y las dosis asociadas con riesgos potenciales de hepatotoxicidad. Emitió las siguientes recomendaciones:

  • limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
  • disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).
  • limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.
  • limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
  • eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos.
  • utilizar advertencias en el etiquetado.





Este asunto fue comentado ese año ampliamente en la blogosfera:

«The Medical Letter» del 13 de julio de 2009 volvió a reproducir literalmente lo ya publicado con anterioridad en la edición del 28 de octubre de 2002 sobre la seguridad del paracetamol, bajo el título «acetaminofen déjà vu», que refleja la preocupación en los medios de comunicación (Estadounidenses), y en la FDA y el CDER.
Concluye: «el paracetamol es un analgésico efectivo, sin prácticamente efectos adversos excepto aquellos relacionados con la sobredosificación. El dolor leve a moderado frecuentemente responde a dosis de 650 mg, y no hay datos publicados que demuestren que una dosis de 1000 mg es más efectiva que una de 650 mg, en el tratamiento de las causas habituales de dolor como artrosis o cefalea. Las dosis recomendadas de paracetamol improbablemente causan hepatotoxicidad en personas que consumen cantidades moderadas de alcohol, pero pueden ser peligrosas cuando los pacientes toman uno o más medicamentos combinados, (que contienen paracetamol en asociación con otros fármacos), además del paracetamol en sí».

El tema fue vuelto a sacar en la blogosfera en 2010, a propósito de un «artículo en BMJ» sobre 2 casos de hepatotoxicidad del paracetamol en pacientes de bajo peso, por el equipo de «Hemos leído» (no encuentro ese link de 2010), y Vicente Baos en «El Supositorio»: «Feralganes y catiles de 1 gramo». Y Rafa Bravo nos dejó esta magnífica y ya legendaria sesión clínica farmacológica, «Paracetamol de 1 gramo: burro grande ande o no ande». Muy recomendable por no decir obligada para los MF.

Posteriormente en enero de 2011 la FDA emitió otra comunicación de seguridad sobre fármacos: «FDA Drug Safety Communication: Prescription Acetaminophen Products to be Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed Warning Will Highlight Potential for Severe Liver Failure» en la que se pide a los fabricantes limitar la dosis de paracetamol en asociaciones de éste con opioides a 325 mg por unidad y añadir una advertencia (Boxed warning  o black box warning) del riesgo de daño hepático severo al prospecto del medicamento (package insert).

Recientemente «Medicines Safety Update» de agosto de 2012 publica:
«La hepatotoxicidad del paracetamol cuando se toma una sobredosis voluntariamente es bien conocida. Sin embargo la hepatotoxicidad por paracetamol también puede ocurrir en otras situaciones incluyendo la sobredosis accidental y el uso a dosis normales».
«En un estudio de 662 pacientes con insuficiencia hepática aguda, 275 fueron casos de hepatotoxicidad inducida por paracetamol. 131 (48%) de estos 275 casos fueron el resultado de una sobredosis accidental y 19 (7%) de los 275 pacientes no habían excedido la dosis máxima recomendada de 4 g».
«Factores de riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol incluyen el ayuno, el consumo regular excesivo de alcohol y el uso concomitante de sustancias y fármacos que inducen el citocromo P450 (CYP) 2E1 (e.g. etanol)».



En cuanto al uso de dosis altas de paracetamol conviene recordar que:

  • cuatro gramos al día provocan afectación hepática en una proporción importante de adultos sanos.
« Initiation of recurrent daily intake of 4 g of acetaminophen in healthy adults is associated with ALT elevations and concomitant treatment with opioids does not seem to increase this effect. History of acetaminophen ingestion should be considered in the differential diagnosis of serum aminotransferase elevations, even in the absence of measurable serum acetaminophen concentrations».
       

  • alcanza más fácilmente la dosis tóxica y potencialmente letal de paracetamol. Estamos poniendo en los botiquines de las casas de los pacientes envases de 40 comprimidos de 1 gramo, que de forma accidental o intencionada pueden ser mal usados y producir efectos adversos graves y fatales.

  • interfiere con los anticoagulantes orales. Si se emplea a alta dosis hay peligro de interacción acentuado por la falsa confianza en la seguridad del uso del paracetamol.

  • puede producir problemas gástricos, igual que los AINE.
«we found that acetaminophen was associated with an increased risk only when taken at daily doses ≥ 2 g»

  • aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes
« Use of NSAIDs or acetaminophen at high frequency or dose is associated with a significantly increased risk for major cardiovascular events, although more moderate use did not confer substantial risk»

  • aumenta el riesgo de hepatotoxicidad si se bebe alcohol. Sobre todo cuando hay un consumo crónico de alcohol.
The Medical Letter, Vol. 44 (Issue 1142) October 28, 2002.
The Medical Letter, Vol. 51 (Issue 1316) 53-56 July 13, 2009.

  • Todos estos riesgos son mayores en los pacientes de peso menor de 50 kg, desnutridos, con insuficiencia renal o hepática, ancianos y polimedicados.
En pacientes ancianos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación de paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%.
«Both 'Acute liver failure after administration of paracetamol at the
maximum recommended daily dose in adults' and our survey highlight the
very real danger of paracetamol toxicity within the inpatient community,
and in particular frail older adults. The implemented recommendations of
the first authors have improved prescribing accuracy but it is still far
less than desirable. We believe the problem is probably two-fold with
medical staff failing to identify patients under 50kg and not
acknowledging the dangers of full dose paracetamol in those under 50kg.
We believe that more education into tailoring prescribing to individual
patients taking into account not only weight but renal and liver function
would improve prescribing accuracy».


  • No deben usarse dosis de 1 gramo o dosis diarias de 4 gramos en el tratamiento del dolor o la fiebre en la mujer embarazada.

  • Incluso se ha señalado recientemente una posible asociación entre paracetamol y asma,  cuya exacerbación sin duda aumentaría y se intensificaría con el uso de dosis altas.

PEDIATRICS Vol. 128 No. 6 December 1, 2011
pp. 1181 -1185
(doi: 10.1542/peds.2011-1106)

En relación con otros países, aquí en España llama la atención la exuberancia de preparados comerciales que contienen 1 gramo de paracetamol y además en envases de 40 unidades. A pesar de que el peso medio o la masa corporal media de los españoles no sea mayor que la de americanos, ingleses o australianos, cuyas autoridades sanitarias  llevan bastante tiempo empecinadas en disminuir la dosis de paracetamol por unidad, y las unidades por envase. Aquí no.
Y también llama la atención en nuestro medio el uso frecuente del paracetamol de un gramo y en dosis máximas en todo tipo de pacientes, incluyendo a ancianos y polimedicados, tanto por parte de Atención Primaria como por otras especialidades y servicios. Aquí no pasa nada o no nos enteramos.
Como decía Vicente Baos en su entrada: «Es un tema que no debe caer en el olvido. Todos debemos revisar nuestra actuación y evaluar en los pacientes las dosis que están usando de forma aguda o crónica y tener en cuenta todas estas recomendaciones»



Fernando Sánchez Díez.
Grup del medicament.