diumenge, 24 de juny de 2012

Problemes per a l'aplicació del real Decret 16/2012


Resultats pràctics sobre la disponibilitat de receptes oficials com a resultat de les instrucions per a l’aplicació del Real Decret 16/2012 de Mesures Urgents... en materia de prestacions farmacèutiques:

  1. Totes les receptes s’hauran de fer per ordinador
  2. Tots els metges prescriptors del sistema públic hauran de prescriure sempre en receta oficial i en format informatitzat
  3. Es generaran poblemes en l’atenció domiciliària

Ens agraden o no les questions de fons o de forma del RD,  el que totes les receptes es generen en format informatitzat serà l’única manera de que l’actual sistema d’informació adjudique  a cada pacient, i ho faça constar en cada recepta, el Règim d’Assistència Farmacèutica (RAF) que li pertoque segons el seu nivell de renta o situació laboral. El RAF consta de dos elements, el TSI (codi de classificació de la tarjeta sanitària individual) i el TAM (tope d’aportació màxima).

En conseqüència, les receptes que es facen a mà no portaràn adjudicat el RAF, i obligarà a que el pacient pague en l’oficina de farmàcia el mínim corresponent (10% en pensionistes i 40% en assegurats actius), i després sol·licitar la devolució de la diferència en cas de que l’aportació no es corresponga al seu RAF. En els pesionistes, la devolució es farà via el número de compte bancari on tinga domiciliada la pensió, i en el cas dels desocupats sense prestació o altres situacions particulars, reomplint el corresponent formulari i presentant-lo on corresponga.
Es previsible que aquesta complicació retarde la retirada de la medicació fins que el pacient aconsegueixca les recepts en format electrònic,  evidentment acodint al seu metge d’APS, al metge d’atenció continuada, i en el seu cas, menys probablement, al metge de l’àmbit hospitalari origen de la prescripció (urgències, alta hospitalària, consultes externes). També és possible que el pacient retire les medicines de l’oficina de farmàcia sense lliurar la recepta manual, quedant a deure en la farmàcia l’import íntegre de la medicació o bé abonant integrament el seu cost, i recuperant la diferència que li corresponga acorde al seu RAF, tot a condició de que aconsegueixca la  recepta informatitzada. Tal vegada, els mateixos pacients es converteixquen en agents de canvi i pressionen els metges origen de cada  prescripció per a obtenir directament la recepta en format electrònic i així evitar recorre el perniciós circuit: hospital-farmàcia-centre salut –farmàcia.. Ara bé, del mateix mode que ha succeït tradicionalment amb les prescripcions de l`àmbit escapcialitzat, la norma no garanteix el seu compliment i avui en dia encara hi ha col·legues especialistes que en el sistema públic segueixen prescrivint sense lliurar cap tipus de recepta oficial, de vegades per manca d'interés, de vegades per problemes informàtics encara no resolts.

Questió apart serà l’atenció domiciliària, en que s’acabarà per indicar-li a algun familiar del pacient que passe pel centre de salut a recollir les receptes en format electrònic. En els centres de salut més grans, amb al menys dos metges en actiu, aquestes receptes les signarà previsiblement un metge diferent a qui ha realitzat l’atenció domiciliària, sobretot durant el temps de l’atenció continuada. Els centres de salut s’hauràn d’organitzar per tal de resoldre aquesta situació i evitar perjudicar als pacient en uns tràmits que haurien de ser-los innecessaris. Més complicada serà l’atenció  domciliària durant l’atenció continuada en les zones de salut amb molta dispersió geogràfica.

En definitiva, i sense entrar en consideracions sobre si és ètic, just o pertinent que els pensionistes paguen una part de la medicació, o de si el sistema de reemborsament dissenyat poguera tindre efects perniciosos al disuadir a alguns pacients de sol·licitar assistència sanitària, a efectes pràctics, l’aplicació del RD pot portar a una situació de sobrecàrrega i/o colapse temporal de l’APS si els metges prescriptors del sistema sanitari públic no acaten sistemàticament l’actual directriu de prescriure sempre en format electrònic i sense excepcions (al marge de l’esmentada atenció domiciliària).
En conseqüència, des del Grup del Medicament de la SVMFiC fem una crida als metges d’APS per tal de facilitar al màxim l’aplicació del RD tractant de no perjuidcar els pacients, però sense acceptar suplir les deficiències en matèria de prescripció electrònica de l’àmbit especialitzat del sistema públic, i propugnem: 

NO PASSAR RECEPTES EN FOMAT MANUAL PROCEDENTS DE L’ÀMBIT HOSPITALARI O ESPECIALITZAT PÚBLIC A FORMAT INFORMATITZAT

 (Per la millor eficiència del sistema cada agent sanitari ha de complir amb les seues obligacions.)


**Si voleu vore una presentàció resum de l'aplicació del decret, punxa ací  
** Cartell oficial de l'Agència Valenciana de Salut, punxa ací


dimarts, 19 de juny de 2012

Todo el mundo está enfermo mientras no se demuestre lo contrario

Aparentemente el porcentaje de población que tiene que tomar pastillas es cada vez mayor. Parece aumentar no sólo la proporción de enfermos, sino también la de personas en situaciones de preenfermedad o de riesgo que necesariamente requieren tratamiento.

Se cumple el sueño de Henry Gadsden, director de Merck hace 40 años, que quería que su empresafuese como la Wrigley´s fabricante de chicles. Gadsden soñaba con producir medicamentos destinados a los sanos, no sólo a los enfermos, así Merck podría vender a todo el mundo.
Hay que examinar a todo el mundo para descartar enfermedades, y el umbral de la normalidad es cada vez más bajo, aumentando la proporción de personas que se encuentran en situación de “preenfermedad” o “en riesgo,” con el resultado inexorable que implica la necesaria administración de medicamentos.

Parece haber miedo a infradiagnosticar e infratratar. Condenamos a demasiados pacientes a tomar pastillas para el colesterol, para el retorno venoso, para proteger el estómago, para que no se rompan los huesos, para que no se produzca un infarto o un ictus. O a extirpar un nevus, un  nódulo mamario o una próstata, todos ellos sospechosos de cáncer, igual que antes se extirpaban masivamente las anginas y los apéndices de casi toda la población.
Por el contrario no hay miedo a sobrediagnosticar y sobretratar. A más diagnósticos más incentivos. Los incentivos castigan el infradiagnóstico, pero no el sobrediagnóstico. Parece que se nos perdona el falso positivo: diagnosticar de una enfermedad y tratar a un sano, pero no un falso negativo: no diagnosticar  y no tratar a un enfermo.

Pero empieza a llegar a la opinión pública lo que desde hace ya mucho tiempo notamos en nuestras consultas: demasiadas personas están diagnosticadas de demasiadas enfermedades y problemas, están tratadas con demasiados fármacos y con dosis altas.  Demasiados pacientes están polimedicados, aumentando la mortalidad. La incidencia de determinados cánceres, los que se detectan en los screening y se operan, se ha disparado, pero no su mortalidad.
Todo el mundo está enfermo mientras no se demuestre lo contrario. Y el que esté sano y no sea preenfermo o esté en riesgo de algo, que no cante victoria, que algo habrá que prevenir, que alguna epidemia al acecho habrá. Y si no se lo cree que encienda la tele…

Excelente artículo, que hemos traducido, de Ray Moynihan en BMJ sobre este exceso de enfermedades y tratamientos (Traducción: Fernando Sánchez Díez. Grup del Medicament)

Moynihan R, Jenny Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the Healthy  BMJ 2012;344:e3502 (Published 29 May 2012)
Evidence is mounting that medicine is harming healthy people through ever earlier detection and ever wider definition of disease. With the announcement of an international conference to improve understanding of the problem of overdiagnosis." 

**Puedes leer el texto completo traducido al castellano pinchando aquí


dimecres, 13 de juny de 2012

Què podem fer en la demència

La demència, del llatí de (allunyat) i mens (ment), (o siga, ment llunyana) és, segons la Real Academia Espanyola, el deteriorament progressiu i irreversible de les facultats mentals que ocasiona greus trastorns de conducta. 

La prevalència a Espanya oscil·la entre el 5-10% entre la població major de 65 anys, i la demència més freqüent és la malaltia d'Alzheimer (60-70% dels casos) seguida de la demència vascular(12.5%-25%). L'increment de l’esperança de vida i el progressiu envelliment de la població ha fet que la demència supose un gran repte per a tots els sistemes de salut.
Per al cribratge de la demència en aquells que refereixen queixes cognitives o edat avançada en la nostra zona es recomanable l’ús de la versió espanyola normalitzada del MMSE.

Actualment no existeix tractament curatiu per a l'Alzheimer ni per a altres demències degeneratives. El tractamentn serà simptomàtic i tindrà com objectiu mantindre la funcionalitat i l'autonomia del pacient durant el màxim temps possible.

El tractament de la demència té dues vessants, la farmacològica i la no farmacològica. La farmacològica inclou: nutrició adequada, rehabilitació cognitiva, exercici físic, teràpia ocupacional... i suposa un tractament essencial per a la demència i sense cap efecte secundari. A la pàgina de la CAMFIC podem trobar un full explicatiu per mantenir la ment activa
El tractament farmacològic és restringit ja que sols inclou quatre principis actius, tres  inhibidors de la acetilcolinesterasa -IACE-(galantamina, rivastigmina i donezepil) i un antagonista no competitiu de receptors NMDA (memantida). L’últim UPTODATE que tracta este tema remarca la necessitat de més investigacions per confirmar els beneficis observats en estos tractaments i per proporcionar un mètode normalitzat per tal d’aplicar-lo com cal.

  •  No es recomana l’ús de IACE per evitar retardar la progressió del deteriorament cognitiu lleu (DCL) a demència
  •  No se recomana l’ús d’AINEs, teràpia substitutiva amb estrògens, ginkgo biloba o vitamina E per evitar o retardar la progressió de DCL
  •  Es recomana provar durant un temps (2-4semanes) el tractament amb IACE en la demència lleu i moderada  (MMSE 10-26)
  • L’eficàcia dels distints IACE és similar
  •  En els pacients amb demència de moderada a avançada (MMSE <17), es recomana l’addició de memantina (10 mg dos vegades al dia) a un inhibidor de la colinesterasa, o bé l'ús de memantina sola en aquells pacients que no toleren o no es beneficien d’un inhibidor de la colinesterasa (GRAU 2B)
El NEJM publicà en març de 2012 els resultats de l’estudi DOMINO  que inclogué a 295 pacients amb malaltia d’Alzheimer moderada o greu que estaven tractats amb donezepil durant almenys 3 mesos i foren assignats a continuar o discontinuar amb donezepil, començant o sense començar tractament amb memantina durant un any. L’estudi conclou que la combinació dels dos fàrmacs no produeix major benefici que el donepezil sol i açò donaria suport a l'ús continuat de donepezil en pacients amb demencia tipus Alzheimer moderat i greu. però com bé assenyala l'editorial acompanyant, no s'ha d'interpretar com una demostració d'eficàcia per al tractament indefinit amb donepezil; es necessiten més estudis per avaluar l’eficàcia a llarg termini, els efectes adversos i la tolerància psicològica, així com la suspensió de ICAE quan progressa la malaltia. 

Este mes de juny el NEJM publica dues cartes a l'editor en referència al DOMINO. La primera reflexiona sobre un possible "biaix de supervivència" a favor del donepezil i la segona carta, al·ludeix al concepte de "mínima diferència considerada clínicament important", considerant que aquestes dades no demostren “per sé” canvis en la vida dels pacients o els seus cuidadors i considera l'estudi nul, fins i tot des de la seva pròpia definició de "clínicament important".

Ara ja tenint totes estes dades al nostre abast, és moment de decidir què fer quan ens enfrontem davant d’esta patologia.

L’osteoporosi a la Comunitat Valenciana. Un exemple més de com tirar els diners al fem


Salvador Peiró ha inclòs un comentari en la pàgina web de la revista Gestion Clínica y Sanitaria a ran de la publicació en una revista internacional d’un article que ofereix noves dades de l’estudi ESOSVAL del que ell és el primer signant. ESOSVAL és l’estudi poblacional sobre l’osteoporosi a la Comunitat Valenciana, obtingut mitjançant el sacrifici codificador, via ABUCASIS, d’un ingent nombre de metges i infermeres valencianes, i que ja ha començat a generar dades i reflexions interessants. 

Primera i fonamental conclusió: el risc de fractura és extremadament infreqüent (0,7%) entre les dones valencianes d’entre 50 i 65 anys (cosa que per cert, més o menys, ja se sabia). Ara bé, i en paradoxal contraposició, el 22% de les dones valencianes d’aquest grup d’edat estan prenent tractament antiresortiu, i al 27,4% se’ls havia practicat una densitometria durant l’any anterior. Tot un exemple més de “l’era del despilfarro”. 

Segona i derivada conclusió, en aquest cas de la nostra collita: cal deixar de mesurar el risc d’osteoporosi i de fractura en dones menors de 65 anys, per exemple, interrompent l’aplicació d’ESOSVAL a aquest grup d’edat, o millor encara, ¿per què no interrompre completament una activitat tant medicalitzadora?

dissabte, 9 de juny de 2012

La Agencia del Medicamento zanja el temor a la píldora poscoital

Sobre les conseqüències de la liberalització de l’ús de la píndola de l’endemà, el Ministeri de Sanitat Espanyol està resistint-se a acceptar la realitat, en aquest cas les proves, o millor dit, els informes que el propi ministeri va encomanar a diferents organismes per a intentar modificar la normativa actual que data de 2009, durant l’anterior etapa de govern. 

Font: El País a partir de dades de l'AGEMED
La Sociedad Española de Ginecologia ha emès un informe en el que es reafirma que l’ús de la píndola sense recepta no està ocasionant problemes rellevants ni s’està utilitzant com a mètode anticonceptiu habitual. L’informe de l’ Agencia Española del Medicamento (AGEMED) tampoc ha trobat  proves de que aquest ús lliure de la píndola siga perillós per a la salut; en concret aporta la dada de que en els onze anys que el medicament (levonorgestrel) està comercialitzat a Espanya, només s’han comunitat 35 casos de reaccions adverses, encara que vint d’elles han sigut greus.  A mode de curiositat, a alguns països, com Holanda i Noruega, la píndola es ven a les gasolineres i botigues de 24 hores. 

Per contra, l’Organització Mèdica Colegial Espanyola (OMC) segueix defensant que per a la seua adquisició siga obligatòria la prescripció mèdica. Com que el resultat  dos-a-u no és un empat, el Ministeri vol encarregar un quart informe (no se sap a qui),  que suposem espera que siga favorable a la seua voluntat de tornar a la situació anterior,  i en aquest cas seria amb un resultat dos-a-dos, i el Ministeri presumiblement desempataria.

Dos antidiabètics al costell (la picota)


Dos medicaments per a la diabetis estan tenint dificultats darrerament, segons es desprén de sengles articles publicats a la revista Bristish Medical Journal.

-Més proves a favor de l’augment de risc de càncer de bufeta associat a l’ús de Pioglitazona.
En aquest editorial,  La revista BMJ repassa les darreres proves sobre l’associació entre l’ús de pioglitazona i l’augment del risc d’aparició de càncer de bufeta. L’editorial comenta un article observacional aparegut al mateix número de la revista que confirma estudis previs. A més, es comenten les dades concordants d’una metanàlisi d’assaigs clínics. A la vista d’aquest risc suplementari, els editorialistes es pregunten finalment si pioglitazona pot tindre encara algun paper en el tractament de la diabetis, atès  que encara  no ha demostrat de forma concloent que redueixca l’incidència d’episodis cardiovasculars.

-Una associació d’usuaris americans (Public Citizens) demana la retirada de l’antidiabètic liraglutida.
Jeanne Lenzeer. Consumer group calls for antidiabetes drug to be withdrawn.  BMJ 2012;344:e3259
L’organització americana de consumidors Public Citizen ha demanat a la FDA la retirada del mercat de l’antidiabètic liraglutida (Victoza® de NovoNordisk) en vista de la llarga llista d’efectes indesitjables que han anant comunicant-se relacionats amb el seu ús en la diabetis tipus II, en concret l’augment de 3,7 vegades de patir pancreatitis i el possible augment en el risc de càncer de pàncrees. La petició es basa en el informe d’un dels revisor de la FDA que durant el procés d’aprovació del producte es va declarar en contra, precisament pels dubtes sobre la seua seguretat. A més, les dades que van apareixent sobre la seguretat de producte són preocupants. Des de la seua comercialització als EUA, la FDA ha rebut 28 casos de càncer de pàncrees diagnosticats en pacients que prenien el producte. 
Com era d’esperar, el laboratori fabricant ha replicat en la mateixa revista argumentat que la petició de Public Citizen no té cap fonament i per tant tractant de tranquil·litzar els usuaris sobre el consum del seu producte.
Com sempre, caldrà estar atents i seguir el cas. El temps dirà. En qualsevol cas, cal prudència davant d’un medicament que té alternatives terapèutiques.

dissabte, 2 de juny de 2012

“Bases científiques de l’Estàndard de Qualitat de Prescripció Farmacèutica 2012” .


El Blog d’un Metge de Família ha inclòs fa dos dies una interessant entrada sobre un document que anualment publica l’Institut Català de la Salut  i que s’anomena les “Bases científiques de l’Estàndard de Qualitat de Prescripció Farmacèutica 2012” .
Els qui vivim  i treballem una mica més al sud (físicament parlant) ens agradaria tindre un document semblant, que fos revisat anualment, difós activament pels centres de salut i serveis hospitalaris i que fora tingut en compte a l’hora de confeccionar els indicadors del contracte de gestió.

Gabapentina y pregabalina: abuso y adicción


La revista Prescrire Int ha publicado el 1 de junio de 2012 un artículo sobre efectos adversos de gabapentina y pregabalina, fármacos cada vez más usados en el tratamiento del dolor con componente neuropático. Adjuntamos una traduccon del resumen de propia revista.
 Gabapentina y pregabalina: abuso y adicción
“Hasta mediados de 2011, se habían comunicado en Europa alrededor de 30 casos de dependencia, abuso o síntomas de abstinencia atribuidos a pregabalina. Los centros  farmacovigilancia que recibieron las comunicaciones fueron el sueco, el francés y el Centro Europeo de Monitorización de drogas y toxicomanías (EMCDDA). Unos 20 casos de adicción a gabapentina fueron publicados en detalle.
Las alteraciones más frecuentemente comunicadas fueron síntomas de abstinencia. Más de la mitad de los pacientes fueron hospitalizados por abstinencia. Fueron también comunicados casos de aumento excesivo de las dosis de gabapentina o pregabalina, vías de administración no autorizadas y asociación con otras drogas.
Algunos pacientes no tenían historia conocida de abuso de drogas.
En la práctica, es mejor evitar exponer a los pacientes a estos riesgos, especialmente si se tiene en cuenta que los beneficios esperados no están adecuadamente  documentados. Los profesionales sanitarios deberían estar alerta para tratar de prevenir y detectar la adicción a pregabalina y gabapentina. Así mismo, cuando sea necesario, deberían ofrecer ayuda a  los pacientes para reducir progresivamente la dosis del medicamento hasta su supresión."