dijous, 3 de novembre de 2016

Dilema ante un congreso médico ¿Me lo pago o me lo pagan?


El esfuerzo personal en el trabajo y  el estudio son elementos insustituibles de la mejora profesional.
Asistir a congresos y otras reuniones formativas o científicas es un hábito, incorporado como necesidad en la cultura de los profesionales sanitarios, sobre el que descansan parte de la difusión y adquisición de sus conocimientos, su formación y también sus relaciones profesionales y sociales.
 Las reuniones científico-profesionales sirven además como estímulo mutuo para quienes trabajan o comparten intereses en el mismo campo y les permiten conocerse y crecer profesionalmente, además de compartir iniciativas, inquietudes y proyectos.
En general estas reuniones tienen unos costes directos e indirectos muy elevados y unos resultados formativos y científicos difíciles de evaluar.


Pero, ¿quién debe pagar estas reuniones? ¿Quién paga todo esto, y por qué?
En esta tesitura viene a la memoria la célebre, simple y profunda pregunta del escritor catalán Josep Pla a su guía, cuando visitó Nueva York en 1954 y quedó “boquiabierto con la visión de los rascacielos iluminados con profusión de focos y luces de neón”:
-“Escolti, i tot això qui ho paga?" [¿Oiga, y todo esto quién lo paga?].

En nuestro caso la respuesta es simple: en general, la industria, sobre todo la farmacéutica, aunque no exclusivamente. Quizás Pla preguntaría por qué. La respuesta  también es fácil: para “tenernos contentos”, hacernos dependientes de su presencia “indispensable” y en última instancia, sobretodo y, queramos o no reconocerlo, para influirnos.

Paradójicamente ya suena a manida cualquier afirmación sobre la relación interesada entre industria y médicos, pero ésta sigue manteniendo su intensidad. Y se mantiene, para beneficio de la industria, de esos médicos y seguramente en detrimento de los servicios de salud para los que trabajan y los pacientes a quienes atienden.
Es una obviedad decir a estas alturas que el objetivo final de cualquier empresa privada, incluida la industria farmacéutica, es maximizar el beneficio de su inversión. Entonces ¿por qué invierte importantes cantidades en satisfacer las “necesidades” o las expectativas formativas, pero también turísticas y hosteleras, de los profesionales de la salud? La respuesta es clara: porque esas cantidades, como las que dedica a promoción comercial, creación de opinión o cualquier otra sirve para aumentar o garantizar su beneficio financiero final.

La industria farmacéutica está plena y justificadamente convencida de que proporcionar a los médicos dosis adecuadas de las tres F: food, flattery and friendship (comida, halagos y amistad) es un medio eficaz para cumplir su objetivo empresarial final: mejorar sus beneficios financieros. Y si alguna empresa farmacéutica albergara la más mínima duda al  respecto, simplemente dejaría de hacerlo

Es bien conocida la influencia de la industria en los estilos de prescripción del médico que recibe a los visitadores o acude a actividades financiadas por la industria. El blog Nogracias  da rendida cuenta de este aspecto. Un ejemplo:  recientemente se ha cifrado en un menú de 15 euros, el desembolso medio de la IF para modificar el hábito prescriptor de un médico. Aunque conviene recalcar que ésta es solo una mínima parte del esfuerzo que la industria dedica a comercialización y promoción de sus medicamentos, que en general suele ser muy superior al que dedica a investigación y desarrollo [Según Marcia Angell el 31% frente al 14%].

¿Por qué entonces tantos médicos parecen no comprender lo que es obvio, pero entienden perfectamente y aplican en su vida personal, cuando se relacionan con intereses comerciales? Quizás hay que buscar la explicación en el aforismo de Upton Sinclair, un buen conocedor de las influencias corporativas de la industria.
“Es difícil que alguien entienda algo, si su salario depende de que no lo entienda”.
Es necesario que los profesionales se desliguen de la presencia constante de la industria farmacéutica (IF) para mejorar su formación y gestión del conocimiento. Pero es igualmente necesario que las sociedades científico-profesionales que los agrupan inicien ese mismo proceso para mejorar la imagen que proyectan en el resto de la sociedad, su capacidad de representación, su independencia y el rigor en el ejercicio de sus funciones, incluida la organización de sus actividades y congresos sin la participación de la IF.

Que una sociedad científica desvincule sus reuniones de la financiación por la industria, especialmente sus congresos, no sólo significa ganar independencia en su organización y en la inclusión de contenidos. También representa un reto para la  viabilidad del congreso. Pero sobretodo, conlleva la renuncia explícita al congreso como una de las principales fuentes de financiación de la propia sociedad. Un aspecto que puede obligar al replanteamiento global de las cuentas de la entidad.

Traemos esta reflexión a cuento, porque la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFIC) organiza por primera vez su congreso anual (XXVII Congreso SVMFiC. 10 y 11 de noviembre. Alacant) sin financiación directa por la industria farmacéutica.


 Así, SVMFiC se suma a iniciativas parecidas de otras sociedades federadas en SEMFyC como las de Euskadi, Baleares, Murcia o Madrid.
En palabras del comité organizador “Creemos que esta es la línea que en la que han de actuar las sociedades científicas, muchas federadas ya los han hecho así, incluso la ultima edición de la WONCA fue sin patrocinio de Farmaindustria”.


Sacar adelante el congreso en estas condiciones conlleva dificultades evidentes para SVMFiC. Además puede obligar a decisiones aparejadas que afectan a socios y congresistas, como aumentar las cuotas de afiliación o inscripción. Y a la vez hacen recomendable racionalizar los costes del acto, especialmente los que no se derivan de su aspecto científico. Pero la coherencia ética, la independencia de pensamiento y de acción tienen un precio, que en este caso vale la pena pagar. La Junta Directiva, el Comité Organizador y Científico han asumido un reto que merece apoyo, respeto y debería tener continuidad en el futuro.

Con todo, este tipo de iniciativas siguen siendo la excepción entre las sociedades científicas dentro y fuera de Atención Primaria.
Alguna de ellas [Semergen en particular]  ha reconocido recientemente la contribución imprescindible de la industria farmacéutica a la supervivencia de su modelo de congreso anual. Al mismo tiempo, en un movimiento hacia la transparencia, que sobretodo debería ser reconocido y aplaudido, esta misma sociedad ha hecho público que la financiaron de la industria farmacéutica y alimentaria ha cubierto el 27,7% de sus ingresos anuales y que el beneficio neto procedente de su congreso ha alcanzado los 505.387€. Dicho de otro modo, la mayor parte de los ingresos de las sociedades científicas proceden de la industria farmacéutica, por dos vías. La primera a través de donaciones y convenios de colaboración directos o mediados por fundaciones creadas por las propias sociedades. La segunda a través de los beneficios generados por la organización de congresos y otras reuniones. Sea por la parte sufragada directamente por estas empresas, sea a través de las inscripciones que la industria abona en nombre y a favor de la mayor parte de los asistentes.
Este ultimo dato, congruente con los que otras sociedades científicas podrían aportar, debería llevarnos a una reflexión sobre el papel y objetivos de los congresos médicos como mecanismo de financiación de las entidades que lo organizan, mas allá de otras finalidades explicitas y generalmente más difundidas.
Por los mismos motivos, sería del todo necesario que nuestra propia sociedad científica, la SEMFYC, publicase anualmente sus cuentas en las que se detallasen los ingresos que de forma directa o indirecta proceden de la industria.

Planteando la cuestión en otros términos, mas allá de su función como evento social, deberíamos abrir un debate acerca de la pertinencia en términos científicos y profesionales de modelos de congreso presenciales y multitudinarios, con costes considerables de desplazamiento y hostelería, con escasa selección de temas de contenido y, por lo tanto, de asistentes.
En los últimos años hemos vivido un desarrollo, accesibilidad y difusión enormes de las tecnologías de la información y comunicación en los ámbitos personal, profesional e institucional. Un cambio que hoy hace posible formas diferentes y mucho más eficientes de gestión del conocimiento. Es difícil de comprender por qué no se potencian en el campo de las reuniones científicas, dado el contexto de necesaria máxima eficiencia. Un cambio que llevaría también a limitar las actividades presenciales para aquellos fines en los que no supongan un exceso de recursos invertidos o cuando el componente de relación personal directa fuera imprescindible.


Sin embargo, para muchos médicos la formación y la gestión del conocimiento aun están directamente relacionados con las actividades presenciales, incluyendo los congresos. La complejidad logística y organizativa de este tipo de actividades obligan a delegar su preparación y coordinación en empresas especializadas, que facturan cantidades importantes por su trabajo.
Y es esa misma cultura profesional la que atribuye a la industria farmacéutica la “obligación” de correr, no sólo con los gastos derivados de la participación, sino también de transporte y hostelería que se deriven de aquella. Una “obligación” que clásicamente la industria farmacéutica ha asumido por las razones que más arriba se han descrito.
Tan firmemente está instalada esta idea en la cultura profesional, que para muchos médicos, no es concebible la vida asociativa, formativa y científica sin la participación organizativa y financiera de la industria farmacéutica, que, como mucho, consideran un mal menor y necesario.
Es necesario un esfuerzo de profesionalización de los médicos definiendo y asumiendo sus necesidades formativas y de relación profesional o científica de forma independiente, selectiva y razonada. Pero tanto o más lo es que lo hagan las asociaciones en las que se agrupan, para dirigir y organizar sus iniciativas y actividades sin la interferencia de la industria farmacéutica.
El primer resultado será una mayor claridad en la definición y consecución de objetivos sin interferencias externas que siempre tienen un coste, pese a su gratuidad aparente.
El segundo una imagen de transparencia, independencia y rigor profesional que aumenta el valor de las tomas de posición y decisiones, tanto de los profesionales como de sus corporaciones ante los pacientes y el conjunto de la sociedad.
Un elemento nada despreciable y digno de ser considerado, estimulado y cuidado. Tanto más, en un contexto social que cuestiona con razón la fiabilidad de tantas entidades y personas del ámbito público y privado, por continuos ejemplos de amistades peligrosas, influencias espurias y relaciones financieras poco claras, cuando no ilegales.

Las sociedades científicas deberían esforzarse en dar ejemplo, pero también en hacer pedagogía en este sentido. Y un buen campo de acción son los residentes por su “vulnerabilidad” frente a las estrategias promocionales y comerciales de la industria. Se dice que los médicos jóvenes guardan una gratitud inconsciente e imborrable hacia la industria farmacéutica, porque, a través de sus representantes, es la primera en llamarles doctores y reconocerles un rol por el que tanto se han esforzado en su periodo académico. Al margen de interpretaciones más o menos freudianas, es claro que la industria cultiva con más esmero del que podría suponerse sus relaciones con estos profesionales jóvenes. De un lado para que interioricen, tanto la “normalidad” como la necesidad de su relación y dependencia perdurables con la industria. Del otro concediéndoles una importancia creciente, para colonizar con sus productos su recetario con muchos gigas libres y un hábito prescriptor aun por definir.

En ese punto correspondería a las Unidades docentes y tutores mejorar y complementar su formación como prescriptores. Pero también, activamente y a través de su propio ejemplo, capacitarles para respuestas posibles y deseables a la influencia omnipresente de la industria farmacéutica sobre los profesionales sanitarios. Por ejemplo demostrándoles que hay vida inteligente más allá de las reuniones  organizadas y financiadas por la industria,  que la existencia es posible en una atmósfera libre de “humos industriales” y que exponerse a ella y respirarla no es una forma de suicidio profesional, sino una fuente de salud profesional.
  
Como referencia, el American College of Medicine publicó en 2008 sus recomendaciones a las unidades docentes para que se distanciaran de la industria farmacéutica. La Plataforma NoGracias resalta algunas de ellas, como a) prohibir a tutores y residentes recibir pagos por conferencias o colaboraciones con la industria, b) prohibir la aceptación de sus regalos, invitaciones o becas de viaje y c) permitir la presencia de sus representantes sólo en las áreas no asistenciales de los centros sanitarios y siempre con cita previa.

Como resultado, en sólo cinco años la proporción de Unidades Docentes de medicina de familia estadounidenses consideradas “libres de la IF” pasaron del 23% al 49% en 2013.
Más pronto que tarde, nuestras Unidades docentes y sus técnicos y tutores con el ejemplo personal, deberían integrar en sus procedimientos y guías planteamientos similares como requisitos para una formación adecuada de sus residentes. Tanto para limitar la influencia de la industria en la formación de sus residentes, como para que  integraran aspectos éticos necesarios y fundamentales para su ejercicio futuro.

También las asociaciones científico-profesionales, podrían y deberían contribuir a ese esfuerzo, como ahora lo hace SVMFiC. Y una excelente forma sería adaptar los contenidos y los costes de inscripción en actividades formativas y científicas a las necesidades y posibilidades económicas de los médicos en formación. Los residentes no se hacen ricos, pero tampoco son indigentes. Y eso haría posible su acceso, sin pagar el tributo diario de recibir la información promocional y comercial de la visita médica.
De esa forma se minimizaría el impacto de las actividades “gratuitas”, o sea financiadas por la industria, con las que se “contraprograman” a menudo las que se organizan independientes de la industria y que requieren el pago de una cuota personal de inscripción.

Marcia Angell, que tras ser editora de la revista NEJM durante cerca de tres décadas, publicó en 2004 un libro ya canónico titulado “La verdad sobre la industria farmacéutica. Cómo nos engañan y qué hacer al respecto.” 
Con la experiencia acumulada durante sus años de ejercicio propuso una batería de medidas para limitar la influencia de la IF, entre las que destaca excluir a la industria farmacéutica de la educación médica.
Sus argumentos básicos, aunque podrían parecer obvios, son de repaso necesario en el contexto actual:
1) “Las compañías farmacéuticas se dedican al negocio de vender medicamentos, punto”.
2) “La profesión médica debe tomar la plena responsabilidad de educar a sus miembros.”
3) “Las asociaciones profesionales deberían de autofinanciarse.”
La autora hace recalca que desligar la vida de las sociedades científicas de la industria farmacéutica no es una especie de suicidio colectivo. Es simplemente comenzar a enmendar una catarata de efectos perversos  que debería haberse evitado hace mucho tiempo.

Por otra parte, los congresos no debieran ser una finalidad en si mismos, mucho menos en su formato clásico o como fuente de financiación para la entidad que lo organiza. Pero incluso en su vertiente científica es un medio más, no necesariamente el fundamental, ni siquiera imprescindible para mejorar el avance del conocimiento y la calidad del trabajo de los profesionales. Por el contrario,  salvar su independencia intelectual y científica es una necesidad ineludible y una garantía para el avance en cualquier campo del conocimiento.

La actualización a través del esfuerzo personal dirigido a los temas de interés, el estudio y la actualización mediante la bibliografía siguen siendo imprescindibles para la mejora profesional. Los recursos para ello están disponibles y hoy son mucho más accesibles de forma más eficiente para cualquier médico de lo que nunca lo habían sido. Algunos de estos recursos están disponibles gratuitamente o financiados por los propios servicios de salud (AMF, Up-to-Date, etc…) Los programas de formación y actualización de los propios servicios o instituciones sanitarias y formativas son opciones que pueden complementarla.

También en este campo sería deseable una visibilización más clara de la independencia de los propios servicios sanitarios públicos, que, además de incumplir reiteradamente la normativa sobre la actividad de la industria en sus instalaciones y las declaraciones de conflictos de intereses en sus reuniones, en demasiados casos organizan actividades de formación continuada o “actualización” en “colaboración” con la industria. Una “colaboración” difícil de justificar y perfectamente prescindible. Las instituciones sanitarias pueden pueden y deben abordar con sus propios objetivos y recursos sus necesidades de formación interna, sin la interferencia y la visibilización de la industria en estas actividades.

Por último es inevitable hacerse una pregunta, aunque sea solo por una cuestión de justicia social:
¿Por qué los médicos, a diferencia de otros colectivos profesionales como “disfrutan el privilegio” de recibir la formación gratis?
La industria “compensa” a los médicos por dejarse influir en su visión profesional, en sus prioridades de intervención y en su prescripción. Y lo hace en forma de jornadas, congresos, libros, revistas, servicios hosteleros, etc. No es ilegal. Pero aceptarlo o de rechazarlo es una responsabilidad única, exclusiva e individual del médico.

Es razonable y deseable evitar la “ayuda” de la industria como algunos, cada vez más médicos hacen. No porque necesariamente nos corrompa, aunque puede hacerlo en ocasiones, sino porque siempre nos condiciona. Aunque pueda singularizarles frente a la mayoría de sus colegas, esa decisión no convierte a esos profesionales en talibanes, ni en parias. 
Al contrario. Con toda seguridad preserva sus capacidades para seguir trabajando, estudiando, mejorando, publicando y contribuyendo al progreso en su campo. Y además puede elegir dónde, cuándo y con quién come, cena y hace turismo sin esperar a ser invitado, ni aceptar condiciones para que otros paguen la cuenta por él.



Ermengol Sempere
Antoni Bayón
(Grup del Medicament. SVMFiC)





dimarts, 11 d’octubre de 2016

Estatinas: rifirrafe sobre sus efectos indeseables en personas de bajo riesgo cardiovascular


Existe una polémica sobre las estatinas entre el BMJ y diferentes expertos en la materia, apoyados actualmente por la revista The Lancet, que recientemente ha publicado una extensa revisión y un comentario editorial sobre el tema.



La polémica se inició en 2013 con la publicación en la revista BMJ de un artículo titulado “Deberían la personas de bajo riesgo cardiovascular  (RCV) tomar estatinas”  firmado por J Abramson  et al. en el cual se cuestionaba la relación beneficio-riesgo del uso de las estatinas en prevención primaria, especialmente las conclusiones de un metanálisis de la revisión Cochrane de ese mismo año en el que se recomendaba el uso de estatinas para pacientes con RCV menor del 10% a los 5 años, lo que en la práctica supondría tratar a la mayoría de personas mayores de 50 años.

J Abramson et al. se pronunciaban en contra de esta propuesta de la revisión Cochrane y argumentaban, entre otras cuestiones, que según datos procedentes de estudios observacionales, fundamentalmente el estudio de H Zhang et al publicado en Annals of Internal Medicine en 2013, la frecuencia de los  efectos indeseables (EI) del uso de estatinas era muy elevada, del orden del 18-20% de los pacientes tratados con ellas. Este artículo fue cuestionado abiertamente por R Collins, firmante de una metanálisis sobre el efecto de la reducción del LDL en personas con bajo riesgo cardiovascular publicado en Lancet en 2012, y firmante también de la actual revisión de la revista Lancet de 2016, al considerar que la cifra de efectos indeseables de los estudios observaciones citados estaba muy alejada de los datos de los ensayos clínicos, y solicitaba la retirada del artículo (“retractation”). La revista BMJ revisó el texto y acepto la crítica referida a la elevada frecuencia de los EI, y publicó una revisión a cargo de un grupo de expertos que aconsejó la rectificación del artículo de Abramson en la cual se retirara esta afirmación, cosa que llevó a cabo la revista.

Del mismo modo, y aconsejada también por el mismo grupo de expertos, la revista BMJ publicó otra rectificación a un artículo de Malhotra, publicado también en el BMJ en 2013, en donde se defendía la hipótesis de que las grasas saturadas, a diferencia de las grasas trans, no aumentaban el riesgo cardiovascular. El autor utilizó la misma cita de Zhang sobre la supuesta elevada frecuencia de efectos indeseables asociados al uso de estatinas, con una interpretación igualmente incorrecta, aunque este aspecto era un argumento marginal y no afectaba a la hipótesis inicial.

El grupo de críticos no se dio por satisfecho con las rectificaciones y solicitó de nuevo la retirada de ambos artículos, especialmente el de Abramson, a lo cual no accedió la revista BMJ. Ante esta negativa, la polémica subió de tono y de nuevo los críticos solicitaron el arbitraje de un organismo independiente, el Commite on Ethics Publication (COPE),  que se encarga de velar sobre cuestiones éticas en las publicaciones científicas no oficiales. Este organismo publicó hace poco una resolución por la cual dictaminaba que no era función suya mediar en esta polémica.
Pero la polémica no se ha agotado con esta decisión, y de hecho ha aumentado con la publicación el pasado 8 de septiembre en la revista Lancet de una amplia revisión sobre el tema (65 páginas) y un editorial acompañante. La revista acusa al BMJ de ser responsable de que miles de pacientes británicos hayan abandonado el tratamiento con estatinas desde que se inició la polémica (que al parecer ha tenido una amplia cobertura mediática en Gran Bretaña (GB)), así como del previsible aumento de los episodios cardiovasculares que, según ellos, tendrá lugar en GB en los próximos meses o años.

La revista BMJ ha publicado una crónica de la revisión de la revista Lancet y ha contestado con un nuevo editorial en el que argumenta que para resolver la polémica no se necesitan más revisiones sino el acceso completo a las bases de datos de los ensayos realizados con estatinas, que según ellos permitiría despejar las dudas existentes sobre su eficacia y sobre todo su seguridad. La revista BMJ argumenta que los ensayos clínicos con medicamentos no suelen estar bien diseñados para determinar sus efectos indeseables, sino su eficacia, por lo que concede mayor valor en este aspecto (la farmacovigilancia) a los datos de estudios observacionales que apuntan a una mayor frecuencia. La revista Lancet recuerda que la ciencia se basa fundamentalmente en los estudios de intervención: los ensayos clínicos y los metanálisis.




La polémica está servida y es previsible que continúe durante bastante tiempo. No podemos ser ingenuos, y no tener en cuenta la cantidad de dinero que mueve el mercado de las estatinas, que sigue en expansión sin atisbarse aún su cénit, por lo que nadie garantiza que el debate no pueda estar contaminado. También es posible que la revista BMJ se haya hecho excesivamente inmovilista, y se resista en exceso a aceptar el progreso científico, aunque sea en este caso en forma de pastillas para casi todos, y a un coste quizás excesivo para las arcas públicas, al menos a corto plazo.

(Esta polémica ha sido tratada también por NoGracias en su página web).

ESV
Grup del Medicament



dilluns, 6 de juny de 2016

Calma con las glifocinas

(Matizaciones sobre la entrada anterior de este blog)


Continuando con el tema de la diabetes mellitus (DM) y a propósito de las glifocinas (glucosúricos), la NICE (nuestra Biblia particular) ha publicado recientemente (el 25 de mayo de 2016) una guía de uso de las mismas en las que se recomiendan como monoterapia cuando metformina, una sulfonilurea o pioglitazona son inefectivas o no se toleran, y en todo caso como alternativa a las IDPP4.

Llama la atención esta recomendación porque hasta el momento solo una de las tres glifocinas ha demostrado la reducción de la mortalidad total (empaglifazona) en un famoso estudio (EMPARAGE) (que se está convirtiendo en viral, como casi todo hoy en día); sin embargo nada se sabe al respecto de las otras dos (cana y dapa). En todo caso, este efecto sería como el ocasionado por metformina, aunque menos intenso. Por cierto, todos sabemos que en la práctica la monoterapia en muy pocas ocasiones consigue alcanzar los objetivos de control de glucemia.

No obstante, a la revista Prescrire (nuestra otra Biblia particular), le ha faltado tiempo para contraatacar con un editorial (1 de junio de 2016) titulado “Empaglifazona. No tener prisa en utilizar este fármaco”. Sus argumentos son que, si bien el fármaco efectivamente reduce la  mortalidad cardiovascular (5.7% versus 8.3%, p<0.001), ésta no se debe a la reducción de las complicaciones vasculares propias de la DM (IAM o ictus), sino por reducción de la insuficiencia cardiaca, probablemente por su efecto diurético. Aunque en fin, la insuficiencia cardíaca sería en todo caso una variable intermedia (o surrogada), mientras que la mortalidad total es una variable final, (o “dura”), de las que realmente importan.



De paso la revista en su editorial recuerda sus efectos secundarios, como infecciones genitales, insuficiencia renal, hepatotoxicidad, cetoacidosis y deshidratación. Por todos estos motivos, se hace una llamada a la calma hasta disponer de más información. Sobre dapaglifocina y canafligocina, la revista las descarta por su relación beneficio-riesgo desfavorable.


Así pues, podemos comprobar claramente como puede haber discrepancias incluso entre los referentes clásicos sobre el uso racional o eficiente de los medicamentos. En todo caso, es mejor la discrepancia que la ley de la jungla.

Grup del Medicament

divendres, 27 de maig de 2016

Historia de la metformina: de Cenicienta a princesa

La metformina sigue en pie: eficaz y barata
Ya hace unos años la revista Australian Prescriber publicó un artículo relatando a modo de cuento la evolución del uso de la metformina (dimetil biguanida) desde su descubrimiento en 1922 a partir de la Galega Officinalis hasta la actualidad, referenciado  en  Metformina: mitos, malentendidos y lecciones de su historia del blog Sano y Salvo.







     
Galega Officinalis
                                          
El hecho de su aparición en el mercado a la par que la insulina, la relegó inicialmente. En los años cincuenta un ensayo clínico demostró su eficacia en disminuir la glucemia y aunque se comprobó que ocasionaba molestias abdominales, pronto se pudo constatar que se podían paliar, en la mayoria de los casos,  con su introducción gradual. Sin embargo, la aparición de un estudio  en los años sesenta en el que se atribuía un aumento de la mortalidad por acidosis làctica a otras biguanidas y su extrapolación a la metformina, pese a tener diferente farmacocinètica, hizo que cayera temporalmente en desgracia, pese a que la asociación de metformina con acidosis láctica y muertes sólo podia aparecer en caso de sobredosis o en pacientes con insuficiencia renal grave. En Francia y Escocia no dejó de usarse, en España se autorizó en 1982  y no fue hasta 1995 cuando se comercializó en EEUU.

La metformina pasó de ser un fármaco despreciado y en desuso en muchos paises, a ser uno de los fármacos cuya  prescripción ha ido en aumento, estabilizándose a partir de 2007 cuando se observa una disminución drástica del uso de sulfonilureas a favor principalmente, de biguanidas, IDPP4 y combinacions de metformina+IDDP4 e insulinas de acción prolongada, según Informe de utilización de antidiabéticos en España 2000-2014. Sirva como estimación el dato de que en 2010 se hicieron a nivel mundial cien millones de prescripciones de metformina sola o en combinación.

Actualmente, numerosos ensayos clínicos y metanálisis avalan la recomendación  unánime de las principales guías americanas y europeas de práctica clínica del uso de metformina como terapia inicial de elección en la amplia mayoría de pacientes obesos y con DM-II. Uno de los ensayos clínicos más influyentes fue el United Kingdom Prospectif Dabetes Study (UKPDS34) que en  1998  concluyó que metformina reducía el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad por todas las causas (NNT:14), independientemente del perfil glucídico.

No obstante, un artículo aparecido en enero de este año en la sección Analysis del BMJ ha venido a sembrar dudas sobre la eficacia real de la metformina argumentando problemas metodológicos en este estudio, dado que no se han podido reproducir los resultados del ensayo y porque los dos metaanàlisis realizados con todos los estudios publicados con metformina no demostraban reducción de la mortalidad total.



Hay que decir que hasta el momento, y a parte de metfomina, ningún otro grupo de hipoglucemiantes había objetivado reducción de la mortalidad total, aunque en noviembre de 2015 el NEJM publicó el ensayo clínico EMPAREG con empaglifazona, un inhibidor SGTL2 (glucosúrico), que sí que demostraba una reducción de la mortalidad total con un NNT de 38 (menor que metformina). Al igual que el UKPDS se trata de un único ensayo clínico, y por tanto se le deberían de aplicar inicialmente las mismas reservas hasta que no hayan otros ensayos clínicos que reproduzcan el mismo resultado para poder extraer conclusiones válidas. Conviene destacar que los autores del Analysis del BMJ también lo son de uno de los dos metaanàlisis que citan sobre la falta de eficacia de la metformina para reduir la mortalidad en la DM-II, publicado
en 2012 en PlosMedicine.


Sin embargo, a pesar de estas posibles dudas, la metformina sigue en un puesto relevante en las recomendaciones de la ADA de 2016. Sus recomendaciones de 2016 recalcan que después de la metformina, es válida cualquier opción farmacológica, en igualdad de condiciones: 

a) Metformina + insulina basal
b) Metformina + sulfonilurea
c) Metfomina + gliptina
d) Metformina + incretina
e) Metformina + glinida
f) Metformina + tiazolidindiona (pioglitazona)
g) Metformina+ inhibidors SGLT2 (glifozinas o glucosúricos)

Abundando en el refuerzo de las ventajas de la  metformina, un nuevo metanálisis encuentra resultados beneficiosos sobre la hemoglobina glicosilada, el peso y la mortalidad cardiovascular, y su perfil de toxicidad en pacientes obesos, con sobrepeso y con mal control metabólico (Ann Intern Med 2016;164:1-12). En este metanálisis, metformina en monoterapia se asoció a una reducción de la mortalidad cardiovascular, en comparación con el tratamiento con una sulfonilurea. Aunque la mayoría de hipoglucemiantes mostraron unos efectos similares sobre la hemoglobina glicosilada, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (gliptinas) no fueron tan eficaces como la metformina o las sulfonilureas. Las gliflozinas redujeron más el peso que la metformina, pero ésta lo redujo más que las gliptinas.



En cuanto a las reacciones adversas, las sulfonilureas se asociaron a un mayor riesgo de hipoglucemia grave, la metformina y los análogos del GLP1 a más efectos gastrointestinales, y las gliflozinas a más infecciones genitales micóticas. Además se han comunicado, incluso por parte de los laboratorios fabricantes, cetoacidosis infrecuentes pero graves con glifozinas. En el mismo sentido, la FDA, EMA y AEMPS emitieron un  informe de los resultados de una evaluación sobre el riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2 (canaglifozina, dapaglifozina y empaglifocina), habiéndose observado cuadros atípicos de cetoacidosis con tan solo un aumento moderado de la glucemia, lo cual puede condicionar un retraso en el diagnostico y su abordaje. Al prescribirla, aconsejan advertir del riesgo de cetoacidosis diabética para solicitar atención médica e interrumpir el tratamiento ante la aparición de náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, consufión, cansancio inusual o somnolencia.

Una cuestión menos conocida es que la metformina interfiere en la absorción de vitamina B12. De un 10% a 30% de las persones que la toman tienen dèficit de la misma, siendo más llamativo si llevan tratamiento concomitante con IBP.


Recientemente  la FDA ha relajado el uso de metformina para pacientes con insuficiencia renal leve  ó moderada pese a que en la ficha técnica  de la AGEMED reza que está contraindicada con aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min por riesgo  de acumulación del fármaco en plasma y, por tanto de acidosis láctica. Aunque se considera acceptable y seguro su uso en personas con aclaramiento de creatinina superior a 45 ml/min, sigue pendiente su reseña en ficha técnica.

Sobre la prevención se ha publicado en The Lancet un estudio que concluye que los cambios sobre estilos de vida o la metformina son las intervencions más eficaces para prevenir o retrasar el desarrollo de DM tras 15 años de seguimiento.

Antes de prescribir metformina, para un uso más racional y seguro, convendria tener en cuenta una serie de recomendaciones de la FDA:
-Determinación de la función renal (tasa estimada de filtración glomerular, eFG).     
-Estaría contraindicada por debajo de una eFG de 30 ml/minuto/1,73 m2.
-No se recomienda iniciar un tratamiento con eFG entre 30-45 ml/minuto/1,73 m2.
-Determinar la función renal al menos una vez cada año si se toma metformina, y más frecuentemente si existe riesgo de deterioro de la función renal, como en ancianos.
-Si se está tomando Metformina y la eFG cae por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 habrá que evaluar el riesgo/beneficio de continuar con el tratamiento.
-Interrumpir los tratamientos con metformina antes de un contraste de imagen iodado en pacientes con filtrados entre 30-60 mL/min/1,73 m2, en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca. Reevaluar el filtrado tras las 48 horas del contraste de imagen, y si la función renal es estable, en tal caso reiniciar el tratamiento.


En el Blog del Rincón de Sísifo se publica una útil y pràctica entrada con apuntes a modo de chuleta para el uso adecuado de metformina, desde la consideración de un aumento de su utilización como fármaco de primera elección para el tratamiento de la D-II, agrupando recomendaciones con información a pacientes, para hacer ajustes posológicos gradualmente, así como en relación con la función renal y contraindicaciones.

En resumen y según todo lo expuesto, se puede decir que la metformina continua siendo un fármaco de primera elección  en el tratamiento de la DM2, con un buen perfil de seguridad siguiendo las indicaciones establecidas para su uso, tanto en monoterapia como en combinación.

Y, ante un control metabólico inadecuado se puede aconsejar que si las condiciones del paciente son favorables, es decir, si se trata de una persona autónoma, con aceptables condiciones cognitivas, la mejor opción sería pasar directamente a la insulina y dejar de prescribir medicamentos de eficacia desconocida o dudosa a largo plazo y precio exorbitante. En el caso de  personas frágiles con déficits neurológicos o cognitivos deberían evitarse los fármacos hipoglucemiantes (sulfonilureas, glinidas, insulinas) en la mediad de lo posible.

Por otro lado, puesto que las incretinas (exenatida, liraglutida)  aumentan los niveles de incretinas, y las gliptinas (sitagliptina,vidagliptina,linagliptina, saxagliptina) que impiden la metabolización de la incretina, son en definitiva secretagogos que favorecen la secreción de insulina, no tendrían papel en la DM-II avanzada, en la que hay una escasa reserva pancreática. Más motivos pues para  pasar antes a la insulina.
Sobre el tema de la insuficiencia renal en la DM-II, podríamos llegar a la misma conclusión, evitando fármacos por via oral y pautar insulina.

Obtener datos poblacionales sobre la eficacia y seguridad de los fármacos, sobre todo a largo plazo, e incorporar la evidencia científica a la práctica clínica es sin duda un proceso largo, por lo que conviene ser prudente a la hora de prescribir. 


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